直肠癌临床特征与腹腔游离癌细胞的相关分析

蒋 来，袁维堂，王贵宪，李 震

(郑州大学第一附属医院结直肠外科 河南郑州 450052)

近年来，国内外有文献报道，手术后腹腔冲洗液中发现的游离癌细胞(Free cancer cells，FCC)是导致胃肠道肿瘤术后复发和腹腔种植转移的主要因素［1］。本文通过对我院71例直肠癌患者术中腹腔FCC的检测及临床病理资料的研究，探讨直肠癌术中腹腔FCC的高危因素，以期为术中腹腔冲洗或化疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择我院2010年10月至2011年4月间，具有完整病例资料的71例直肠癌患者为研究对象，所有患者均经术前活检或术后病理检查确诊，病理分期参照我国大肠癌协作组2002年制定的病理分期方案。手术方式:所有患者均为开腹手术，严格遵循肿瘤学、无瘤接触原则，Dixon手术55例，Miles手术11例，Hartmann手术5例。本组患者行根治术63例，姑息性切除8例。

1.2 游离细胞学检查方法 术中用生理盐水冲洗腹腔，收集冲洗液作细胞学研究。本组68例收集腹腔冲洗液，3例有腹腔积液直接抽取。手术进入腹腔，在吻合肠管或切除癌肿后用生理盐水进行冲洗，Dixon术为切除癌肿、吻合肠管后冲洗，Hartmann术为切除癌肿、封闭远端肠管后冲洗，Miles术为会阴组手术切除癌肿后冲洗，冲洗液从会阴部伤口收集。用100～500 ml生理盐水冲洗腹腔，用50 ml注射器逐管抽取腹腔冲洗液100 ml，注入清洁容器迅速送检，有腹腔积液者直接抽取。从容器底部吸取腹腔冲洗液，离心5～10 min，将沉淀层再度离心，取沉淀涂片，固定;经HE染色，用光学显微镜寻找游离癌细胞。

1.3 统计学处理 运用SPSS15.0统计软件进行数据分析。以腹腔游离癌细胞阳性为终点事件，建立单因素和多因素Logistic回归模型，对腹腔FCC相关因素先进行单因素Logistic回归分析，对单因素分析有意义的变量进行多因素Logistic回归分析。应用偏最大似然估计的前进法筛选危险因素。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 冲洗液或腹水中肿瘤细胞特征 冲洗液或腹水中找到的肿瘤细胞具有明显的恶性特征，胞浆内可见空泡，核大，与细胞的胞浆失去正常的比例，核染色质增加且分布不均，核仁大，有的可见多个核仁，缺乏明显的边界等。此外，冲洗液中能找到形态各异的间皮细胞、巨噬细胞和血细胞或退化的鳞状细胞、柱状细胞、杯状细胞等。

2.2 单因素分析结果 本组研究首先对可能影响直肠癌患者腹腔游离癌细胞的相关因素进行单因素分析，见表1。

表1 腹腔冲洗液游离癌细胞检出率与临床病理资料的关系(n，%)

结果显示:直肠癌患者肿瘤大小、大体类型、Dukes分期、淋巴结转移与腹腔FCC有关(P＜0.05)。肿瘤浸润浆膜外的患者FCC阳性的危险因素与前3组比较，差异有统计学意义(P＜0.05，OR值＞1)，见表1。

2.3 多因素分析结果 将单因素分析中有统计学意义的影响因素带入Logistic回归模型中进一步行多因素分析，结果显示，Dukes分期B和C是直肠癌腹腔游离癌细胞阳性的危险因素(P＜0.05，OR值＞1)。见表2。

表2 直肠癌患者腹腔FCC相关因素多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

有文献报道，结直肠癌腹腔冲洗液游离癌细胞检出阳性率为 0%～23.1%［2］，陈荣等［3］的研究表明直肠癌根治术后腹腔冲洗液游离癌细胞检出阳性率为10.7%。术中腹腔冲洗液中发现游离癌细胞阳性率越高，患者的Dukes分期越高［4］。本研究结果显示，肿瘤大小、溃疡型肿瘤、Dukes分期、肿瘤突破浆膜及有淋巴结转移等对腹腔游离癌细胞的阳性检出率有影响，但Dukes分期是其最重要的独立危险因素。Hase等［5］通过腹腔镜下腹腔灌洗液研究腹腔内结直肠癌游离细胞后认为腹腔内大于20 ml的腹水易发生腹腔肿瘤细胞脱落。本组3例有腹水患者直接取腹水送检均检出游离癌细胞也符合上述结论。

Maeda等［6］的研究发现，高分化腺癌瘤体上的癌细胞较中、低分化腺癌易脱落。戴冬秋等［7］的研究间接证实未分化癌的瘤体细胞较分化癌更易脱落。本研究中样本含量少，肿瘤分化程度和腹腔游离癌细胞的关系没有得出上述结论，尚需进一步的研究。

本组有1例早期的直肠癌患者(Dukes A期)腹腔冲洗液中找到肿瘤细胞，其原因可能是由于直肠癌早期腹腔的微转移就已经存在，在肿瘤细胞未侵犯到浆膜层时，淋巴结中转移的肿瘤细胞脱落引起腹腔转移，也有可能是术中的触摸、挤压肿瘤增加了癌细胞向腹腔内脱落。即使术中采取严格的无瘤接触技术，仍有部分结直肠癌患者的腹腔和肠腔内有脱落的癌细胞(分别为 6.67% 和 13.64%)［8］，近年来开展的腹腔内热灌注化疗是目前针对性强效果显著的新方法之一。根据本研究及相关文献报道，对于肿瘤分期晚，瘤体大，肿瘤突破浆膜及有淋巴结转移的病例，行腹腔蒸馏水(或内含化疗药物的生理盐水)浸泡是必要的。

［1］Kanellos I，Demetriades H，Zintzaras E，et al.Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytology in colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum.2003，46(4):535-539.

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［3］陈荣，蔡景理，刘长宝，等.结直肠癌患者手术前后腹腔脱落肿瘤细胞检测的临床意义［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(2):174-175.

［4］陈大富.腹腔游离癌细胞测定在大肠癌治疗中的临床意义［J］.南京军医学院学报，2002，24(1):20-21.

［5］Hase K，Ueno H，Kuranaga N，et al.Intraperitoneal exfoliated cancer cells in patients with colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，1998，41(9):1134-1140.

［6］Maeda K，Maruta M，Hanai T，et al.Irrigation volume determines the efficacy of“rectal washout”［J］.Dis Colon Rectum，2004;47(10):1706-1710.

［7］戴冬秋，陈俊青，徐惠绵，等.E-钙黏附素及α-链接素的表达与胃癌生物学行为及淋巴结转移规律的关系［J］.中华肿瘤杂志，2001，23(1):35-38.

［8］林国乐，邱辉忠，张太平，等.结直肠癌患者手术中腹腔及肠腔脱落细胞学研究［J］.中华普通外科杂志，2000，15(7):396-398.