肺癌心脏转移诊断与外科治疗分析

闫道乐，赵文增，文 冰，许华山

(郑州大学第一附属医院心外科 河南郑州 450052)

肺癌是心脏恶性转移瘤中最常见的原发肿瘤。回顾我院2001年8月至2011年8月收治的16例以心血管系统症状为首发的肺癌心脏转移患者的治疗情况，评价其诊断及手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料 病例来源:16例患者为我院近10年来收治的住院病例。其中男11例，女5例;年龄41～72岁。本组16例无围手术期死亡，术后1～25个月死于肿瘤复发或转移，中位生存期11个月。

1.2 临床表现 16例病人均有不同程度的活动后胸闷心悸及发绀、颈静脉怒张、肝肿大等。上腔静脉阻塞综合征2例，心音低钝11例。

1.3 辅助检查 术前均行超声心动图检查;心电图示正常1例，窦性心动过速2例，偶发室早2例，房颤3例，ST－T改变9例。术前PET-CT检查明确淋巴结转移7例。心包积液细胞学检查:11例查到癌细胞，5例未见。

1.4 手术及放化疗 本组患者肺叶切除12例，全肺切除术4例。14例病人在低温体外循环心脏停跳下行手术治疗，其余均在非体外条件下进行。10例彻底切除，6例局部切除。术前5例接受以顺铂为主的新辅助化疗2个周期，11例未接受。术后均接受放疗或化疗。

1.5 统计学方法 用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。单因素分析用Kaplan—Meier法计算累计生存率。组间比较采用 t检验或χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 主要临床表现与检查 心血管系统症状为首发的16例肺癌心脏转移患者临床表现主要为:心力衰竭(93.75%)，心包积液(68.75%)，心律失常(43.75%)。辅助检查:心电图异常15例(93.75%)，有心腔肿物共8例，超声心动图发现7例(87.5%)，淋巴结转移共10例PETCT检出7例(70%)。心包积液的阳性检出率为11例(68.75%)。

2.2 临床特点与术后生存期关系 肺癌心脏转移患者的年龄，切除性质，肺切除类型，肿瘤累及部位，淋巴结转移情况与术后生存期比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表 1。

2.3 新辅助化疗与术后生存期关系 患者术后生存期中接受术前新辅助化疗(中位生存期=14)比不接受的(中位生存期=9)有明显延长(P＜0.05)。见表2。

表1 16例患者临床特点与术后生存期的关系(n，%)

表2 接受术前新辅助化疗和不接受的患者术后生存期比较(n)

2.4 病理类型与生存期关系 肿瘤病理类型对患者术后生存期影响之间的差异无统计学意义(P=0.236)。见表 3。

表3 病理类型与生存期关系比较(n，%)

2.5 手术对心功能的影响 患者根据NYHA分级评估心功能手术后2±0.81比手术前2.93±0.85明显改善 (P ＜0.01)。见表4。

表4 16例患者根据NYHA分级评估手术前后心功能比较 ()

表4 16例患者根据NYHA分级评估手术前后心功能比较 ()

3 讨论

3.1 临床表现 心脏转移所致心血管系统症状可为肺癌的首发临床表现，主要取决于瘤体所在的位置、大小、浸润程度、生长速度、瘤体活动度、有无碎片脱落以及全身反应等。其主要表现总结有:①心力衰竭，②心包积液，③心律失常，④肺癌引起的全身症状如发热，肌肉或关节疼痛，消瘦明显以及肺癌原发的咳嗽、咯血等。故肺癌病人出现①②③症状时因高度怀疑心脏转移，心脏肿瘤病人伴有④时要考虑肺癌可能性。

3.2 辅助检查选择 肺癌心脏转移的检查除心电图及超声外，还应积极行包积液检查，PET-CT或MRI。心脏超声是首选死亡诊断技术，对心脏内肿瘤的确诊率可达91%(心脏黏液瘤除外)［1］但其组织分辨率低，对个人技术依赖性强，诊断恶性肿瘤方面缺乏经验［2］。心电图在肺癌心脏转移时虽有改变，但对诊断无特异性。本组11例经增强CT或MRI检查，均清楚地显示了心脏肿瘤的位置、大小、形态、范围及其与邻近组织的关系。PEC-CT能较好发现淋巴结有无转移，本组检出率可达到70%，对判断肿瘤分期，指导手术方案有重要意义。本病的确诊仍依靠病理学检查，心包积液的细胞学检验是可对其定性的诊断，但细胞退化性变形后可因不易辨认造成假阴性，本组阳性检出率为68.75%。

3.3 治疗及效果 肺癌心脏转移由于侵犯心脏大血管手术危险性高，且多是晚期肺癌患者，远处转移几率较大，目前对此类手术的临床疗效和手术适应证仍存在较大争议［3］，单纯放疗或化疗的效果亦不佳，一般只能生存3～6个月［4］。本组随访发现，术后病人中位生存期为11个月，这说明手术结合放化疗能延长可耐受手术患者生存期，效果比单纯放化疗好，但无1例存活超过3年。本组分析显示术前行辅助化疗者生存期(中位生存时间=14月)高于未行者。

本组资料显示年龄＞60岁患者的生存时间低于年龄≤60岁者，差异具有统计学意义。此类手术创伤大，而老年人机体承受手术打击能力差，术后生理状态波动明显，因此对于60岁以上患者应慎重手术。是否根治性切除和肺切除范围以及是否有淋巴结转移也是影响术后生存期的重要因素。因此，此类手术中应提高手术技术尽可能减少肺功能损伤，减少术后肺部并发症。Spaggiari等［5］和 Lucchi等［6］也报道肺癌患者无远处淋巴结转移的病例的手术效果优于有远处转移者。因此术前应通过MRI或PET-CT等明确病情以确保正确的淋巴结分期，手术中应行切缘的快速冰冻，在可维持心肺功能的前提下尽量彻底切除肿瘤组织。

本组病例中病理学类型对生存期影响的差异无统计学意义，但肿瘤侵犯部位与术后生存期联系紧密，组中肿瘤侵犯心室或心房的病人术后中位生存期为4.6个月，1年存活率为0。此类病人应严格掌握手术指征，尽量行全身结合局部放化疗等保守治疗。分析表明本组多数患者术后心衰症状减轻或缓解，心功能较术前明显改善.对于心血管系统症状明显的病人，尽管手术风险较大，但手术治疗可以解除和缓解肿瘤引起的心衰症状，尤其对于伴有上腔静脉阻塞综合征的病人，可提高其存活期生活质量。

总之，肺癌心脏转移多数为肿瘤晚期，缺乏典型症状，预后较差。临床中对于心血管系统症状首发的肿瘤病人应高度怀疑，除常规检查外应积极采取MRI、PET-CT或病理学检查等明确诊断。对于年龄小于60岁，无远处淋巴结转移及广泛浸润的病人在尽量保留心肺功能的前提下彻底切除肿瘤组织，联合术前辅助化疗，外科手术可有效延长患者的生存时间。对于肿瘤广泛浸润心血管系统症状明显的病人手术治疗虽然不能改善预后，但在改善心功能，减少肿瘤栓塞等心血管意外，提高生活质量方面具有积极意义。

［1］Haverkamp M C，Scholte A J，Holman E R，et al.Contrast echocardiography as a useful additional diagnostic tool in evaluating a primary cardiac tumor［J］.Eur J Echocardiogr，2005，6(5):388-391.

［2］Espinola Zavaleta N，Morales G H，Vargas Barton J，et al.Three dimensional transesophageat echocardiography in tumors of the heart［J］.Am Soc Echocardiogr，2002，15(9):972-979.

［3］周清华，刘伦旭，王允，等.肺切除合并心脏大血管切除重建治疗局部晚期肺癌［J］.中国肺癌杂志，2001，4(6):403-406.

［4］廖美琳.局限性晚期非小细胞肺癌手术治疗的共识与争论［J］.中国癌症杂志，2002，12(6):481-484.

［5］Spaggiari L，Leo F，Veronesi G，et al.Superior vena cava resection for lung and mediastinal maljgnancies:A single center experience with 70 cases［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(1):223-230.

［6］Lucchi M，Viti A，Melfi F，et al.IIIB-T4 non-small cell lung cancer:indications and results of surgical treatment［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2007，48(3):369-374.