PSA密度对灰区内前列腺癌的诊断价值

辛 航，乔保平，孙如坤，王道元

(郑州大学第一附属医院泌尿外科 河南郑州 450052)

前列腺癌是中老年男性常见的泌尿系肿瘤之一，近些年来在国内的发病率逐渐增高，晚期前列腺癌病人生活质量低，预后差，早期诊断及治疗是改善病人预后的重要手段。前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)是前列腺癌最有意义的肿瘤标志物［1］，在前列腺的筛查和早期诊断中发挥着着重要作用。PSA对早期诊断前列腺癌具有较高的敏感性，但特异性有限，尤其当总前列腺特异性抗原(total prostatespecific antigen，tPSA)位于4～10 ng/ml即“灰区”时，其诊断前列腺癌的特异性降低。为了提高诊断特异性，减少不必要的穿刺活检，目前国内主张联合游离前列腺癌特异性抗原(free prostate-specific antigen，fPSA)及前列腺特异性抗原密度(prostate-specific antigen density，PSAD)，并推荐在灰区内以 F/TPSA ＞ 0.16、PSAD＜0.15为正常参考值［2］。为提高前列腺穿刺活检的阳性率，本文研究了PSA位于灰区的112例前列腺增生及23例前列腺癌病人，分析了F/TPSA位于界值0.16两侧时PSAD与前列腺癌阳性率的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2008年1月至2011年6月郑州大学第一附属医院泌尿外科住院病人中tPSA位于灰区并行经直肠前列腺穿刺活检者，随机选择135例，其中前列腺癌(PCa)23例，年龄54～81岁，平均(65±6.946)岁，良性前列腺增生(BPH)112例，年龄50～79岁，平均(63±6.442)岁。排除以下情况:①服用5-α还原酶抑制剂;②曾行前列腺汽电切或开放手术;③合并泌尿系感染或尿潴留;④入院前1月内曾行前列腺穿刺活检，或1周内行前列腺按摩，或2 d内行膀胱镜检、导尿等操作［2］。

1.2 研究方法

1.2.1 tPSA、fPSA测定:所有患者均为清晨空腹抽取静脉血，应用美国雅培i2000全自动化学发光免疫分析仪测定tPSA及fPSA，试剂盒由该公司提供。

1.2.2 经直肠彩超及彩超引导下前列腺穿刺活检:在取得患者知情同意后进行，穿刺前流质饮食3 d，同时口服甲硝唑及左氧氟沙星，并于术晨清洁灌肠，术后1 d静脉应用抗生素。经直肠前列腺彩超引导下穿刺活检均由固定泌尿外科医师操作完成。采用12针穿刺法，分别在6点系统穿刺(前列腺中叶旁两侧矢状面的基底部、中部和尖部各2针)的基础上，于其两外侧上中下3点各增加3针，若直肠指诊发现前列腺结节，随机增加穿刺点。前列腺病理切片由固定的经验丰富的病理科医师读片。

所有患者在前列腺穿刺前均行经直肠前列腺彩超，测得前列腺的左右径、上下径、前后径，均由固定的超声科医师完成。采用GE公司的VOLUSON-730彩色多普勒超声诊断仪，频率为5 MHz的直肠腔内探头，与该探头匹配的活检穿刺架，美国BARD全自动穿刺活检枪及18G 20 cm穿刺活检针。

1.2.3 分组:以F/T=0.16为界点将所有病例分为A、B 两组，A 组 F/TPSA≤0.16，B 组 F/TPSA ＞0.16。

1.3 数据处理 F/TPSA比值 =血清游离 PSA/总PSA，前列腺体积(PV)采用椭球形体积近似法即π/6×(左右径×上下径×前后径)，PSAD=tPSA/前列腺体积。应用SPSS 17.0软件，数据平均水平采用均数±标准差，两组间比较采用单因素方差分析或秩和检验。指标的灵敏度、特异度及参考界值应用接受者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)，处理软件应用 Medcalc12.0，检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 BPH 与 PCa患者年龄、tPSA、fPSA、F/TPSA 及PSAD的比较 tPSA位于灰区的135例病人中，经直肠穿刺活检确诊PCa23例(23/135)，BPH112例，BPH与PCa患者的年龄、fPSA、tPSA、F/TPSA、PSAD 等比较见表1，其中年龄、fPSA、tPSA差异无统计学意义，BPH患者F/TPSA平均水平高于PCa，PSAD平均水平低于PCa，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 A组与B组间tPSA、PSAD的ROC曲线比较 A组共49例，其中BPH37例，PCa12例，其对应的tPSA、PSAD预测前列腺癌的ROC曲线如图1，其中tPSA的曲线下面积为0.554，PSAD 的曲线下面积为0.803，差异有统计学意义(P=0.0350)。当 PSAD＞0.18时，诊断前列腺癌的敏感度、特异度分别为75.00%、78.38%，约登指数为 0.5338，均达到最大。其余数值，见表2。

表1 灰区内BPH与PCa相关参数比较()

表1 灰区内BPH与PCa相关参数比较()

图1 A组tPSA、PSAD的ROC曲线

图2 B组tPSA、PSAD的ROC曲线

B组共86例，其中BPH75例，PCa11例，tPSA、PSAD的ROC曲线见图2，tPSA的曲线下面积为0.549，PSAD的曲线下面积为0.862，两者差异均有统计学意义(P=0.0029)。当 PSAD ＞0.22时，预测前列腺癌的敏感度为72.73%，特异度为86.67%，约登指数为0.5940，均达到最大，见表 2。

3 讨论

PSA是前列腺上皮细胞分泌的丝氨酸蛋白酶，正常情况下，富含PSA的前列腺腺泡内容物与淋巴系统之间存在由内皮、上皮等成分组成的间隔，而在肿瘤、炎症等病理情况下，这层间隔遭到破坏，PSA“漏出”，导致外周血PSA水平升高。PSA对前列腺癌的诊断具有较高的敏感性，但特异性有限，在PSA位于4～10 ng/ml的灰区内这一缺点尤为突出。过高的假阳性率增加了病人的焦虑，并使相当一部分病人接受了不必要的活检［3］。因此大部分人主张联合PSA相关参数如F/TPSA、PSAD、PSA速率、年龄相关性PSA等项目以提高诊断特异性。

表2 PSAD不同界值时敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及约登指数

大量研究显示，在灰区内tPSA对前列腺癌的筛查没有明显意义［4］。本研究中PCa与BPH患者tPSA水平一致，在A、B两组中tPSA的ROC曲线下面积相似，均小于0.6，这些表明在灰区tPSA缺乏预测前列腺癌的能力，这与国内外的研究结果一致。F/TPSA是目前较为公认的灰区内鉴别前列腺癌与BPH的重要指标，研究显示F/TPSA在PCa中的水平低于BPH，比值越小，前列腺癌的可能性越大。PSAD这一概念由Benson等［5］于1992年提出，他们认为血清 PSAD水平依赖于前列腺细胞数量，即与前列腺体积相关，良性细胞平均PSAD比癌细胞稳定，且存在一个适当的上限，当血清PSAD水平超过这个上限时，可能有肿瘤存在。PSAD越大，前列腺癌的可能性越大，多数学者倾向于将PSAD等于0.15作为界值。

PSAD的应用在一定程度上提高了灰区内前列腺癌诊断的特异性［6］，使一部分病人可以免于前列腺穿刺活检，但临床研究发现仍有30%～50%的前列腺癌会漏诊。国内马志远［7］等人将灰区内BPH及PCa患者以F/TPSA=0.16为界点分为高低两组，发现两组PSAD水平存在显著差异，并建议在 F/TPSA≤0.16时，PSAD取0.15为界值，当 F/TPSA ＞0.16时 PSAD取0.20为界值可获得较高的敏感度和特异度。这项研究仅仅依据两组的平均水平就得出参考界值存在较大系统误差，故说服力有限。本研究采用ROC曲线最大限度减少了主观因素的影响。从A、B两组PSAD的ROC曲线可以看出，在F/TPSA=0.16两侧，PSAD曲线下面积均＞0.8，可以作为前列腺癌较好的诊断指标。当F/TPSA≤0.16时PSAD取0.18为界值，当F/TPSA＞0.16时PSAD取0.22为界值，分别可以得到最大的敏感度和特异度，并能使诊断前列腺癌的总体特异度由单独用PSAD时的75.89%增加到83.79%，使7.9%的患者可以避免前列腺穿刺活检，而其敏感度(73.7%)无明显下降。

因此，本研究认为，当tPSA位于灰区时，tPSA对鉴别前列腺癌无明显价值。在F/TPSA=0.16两侧，选取不同的PSAD界值有助于提高诊断的特异性，减少不必要的穿刺活检，当F/TPSA≤0.16时，推荐PSAD参考界值为 0.18，当 F/TPSA ＞0.16时，推荐为0.22。因超声检查测量的准确与否与测量医师的经验密切相关，不同地区、不同医院超声水平参差不齐，各医院应根据自身情况设定参考值。在未来的研究中可以通过扩大样本含量，积极寻找更加客观真实的测量前列腺体积的方法，从而制定较为理想和统一的PSAD界值。

［1］Konstantinos H.Prostate cancer in the elderly［J］.Int Urol Nephrol，2005，37(4):797-806.

［2］那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册［M］.北京:人民卫生出版社，2011:55.

［3］Bob D，Amir K，Lori D，et al.Diagnostic Strategies for Prostate Cancer［J］.European urology，2011，10(3):26-37.

［4］齐隽，康健，陈方，等.前列腺特异性抗原灰区的前列腺癌临床资料分析［J］.中国男科学杂志，2007，(11):33-35.

［5］Benson M C，Whang I S，Olsson C A，et al.The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate specific antigen［J］.J Urol，1992，147(3 Pt 2):817-821.

［6］Chafoori M，Varedi P，Hosseini S J，et al.Value of prostate-specific antigen and prostate-specific antigen density in detection of prostate cancer in an Iranian population of men［J］.Urol J，2009，6(3):182-188.

［7］马志远，赵林海，王阳，等.PSA密度对TPSA灰区前列腺癌的诊断意义［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26(2):132-134.