致伤方式对外伤性鼓膜穿孔愈合的影响

曹 华，李 檬，王 超，耿书峰，张孝刚

(1.郑州大学第一附属医院鼻咽喉头颈外科 河南郑州 450052;2.郑州市公安局司法鉴定中心 河南郑州 450003)

外伤性鼓膜穿孔根据致伤原因可分为直接暴力伤及间接暴力伤。如无继发感染，鼓膜穿孔多能自行愈合。影响穿孔愈合时间的因素很多，研究致伤原因与穿孔愈合时间关系的报道很少，现就这一问题研究如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2011年6月至2011年9月郑州大学第一附属医院对外伤性鼓膜穿孔进行鉴定的患者按如下标准纳入:①直接暴力或间接暴力所致鼓膜穿孔，于伤后48 h内就诊;②穿孔为单穿孔，既往无中耳炎病史;③未行任何外科干预，愈合过程中无继发感染;④可配合随诊;⑤穿孔面积占鼓膜紧张部面积的1/4～1/2。

1.2 一般资料 直接暴力伤组23人，其中男性18人，女性5人，最小16岁，最大58岁，平均年龄(35.30±12.21)岁，右耳16例，左耳7例，其中三角形穿孔11例，裂隙性穿孔4例，不规则穿孔8例，穿孔边缘均可见血迹，其中14例外耳道壁可见擦伤或血迹。

间接暴力伤组35人，其中男性26人，女性9人，最小14岁，最大64岁，平均年龄(36.66±12.29)岁，右耳13例，左耳22例，其中不规则穿孔19例，裂隙性穿孔16例，穿孔边缘点状出血28例，鼓膜充血18例。

1.3 方法 对伤后48 h内就诊伤者，清除外耳道异物，进行耳内镜检查并行鼓膜照相，不行任何外科干预，嘱其防污水入耳，电话通知每周复查至少1次，复查至鼓膜穿孔愈合为止，以耳内镜检查示鼓膜穿孔愈合及捏鼻鼓气实验阴性为鼓膜穿孔愈合标准。按照上述纳入标准选择研究对象，根据司法机构最终判定结果将研究对象分为直接暴力伤组及间接暴力伤组，比较两组患者鼓膜穿孔愈合时间的差异有无统计学意义。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0进行统计学分析，定量资料采用t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

直接暴力伤组23人与间接暴力伤组35人年龄差异无统计学意义(P＞0.05);直接暴力伤组鼓膜穿孔愈合时间最短为8 d，最长为32 d，平均愈合时间(16.30±4.88)d;间接暴力伤组鼓膜穿孔愈合时间最短为 16 d，最长为43 d，平均愈合时间(28.77 ±5.87)d。两组数据均符合正态分布(P＞0.05)。两种暴力伤所致穿孔愈合时间差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 直接暴力伤与间接暴力伤所致鼓膜穿孔愈合时间的比较(n，)

表1 直接暴力伤与间接暴力伤所致鼓膜穿孔愈合时间的比较(n，)

注:两组愈合时间比较，P=0.004。

分组 n 平均愈合时间(d)23 16.30 ±4.88间接暴力伤直接暴力伤35 28.77 ±5.87

3 讨论

外伤性鼓膜穿孔的愈合时间受诸多因素的影响，有学者进行了大量的动物实验研究其自然愈合的机制及影响因素［1］，也做了大量临床观察，认为除了与穿孔的大小有直接关系外，还与穿孔的局部血供、穿孔位置、穿孔形态以及伤者的年龄等因素有关［2］。本研究选取的研究对象均为鼓膜紧张部穿孔，穿孔面积占鼓膜紧张部面积的1/4～1/2，研究对象的年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。因此，在排除了鼓膜穿孔位置、面积及伤者年龄差异的因素后，重点观察了直接暴力伤及间接暴力伤所致的鼓膜穿孔愈合的时间，比较两组愈合时间差异有统计学意义(P＜0.05)，可能与以下因素有关:

3.1 穿孔的血供 直接暴力所致鼓膜穿孔常为针刺、挖耳不当等直接作用力作用于鼓膜所造成的，由于直接暴力作用时无法避开鼓膜上的血管网络，因此穿孔周围常常出血量较大［3］，血供较好，愈合速度较快。间接暴力所致鼓膜穿孔多为空气压力急剧改变时引起，常为手掌、拳头或重物击中耳部后，外耳道口被封闭，外耳道内的空气压力瞬时增大，超过鼓膜弹性限度时引起。Casler等发现此时压力达 0.675 kPa/cm2时，可使50%的成人发生鼓膜穿孔。由于鼓膜紧张部张力较大，因此，当外耳道空气压力改变时多于鼓膜韧性最差、最薄弱的区域发生穿孔，因为有血管存在的部位，鼓膜韧性相对较大，所以鼓膜穿孔的发生部位往往位于血管网络之间，因此出血相对较少，血供相对较差，因此愈合速度较慢。

3.2 穿孔的形态 不同的致伤方式所致鼓膜穿孔形态不同［4］，而鼓膜穿孔愈合主要依赖鼓环及锤骨柄干细胞的增殖和上皮细胞移行。在直接暴力所致鼓膜穿孔中，穿孔形状与致伤器具相符合，常为三角形、裂隙性或不规则形，边缘内卷或整齐，渗液及肉芽反应性增生较明显，增生的肉芽对于移行生长的上皮细胞起到了很好的养分供给作用，愈合较快。而间接暴力所致的鼓膜穿孔中，穿孔形状常不规则或为裂隙状，边缘常因气压方向的原因外翻且不整齐，反应性的肿胀亦不明显。外翻的鼓膜瓣卷曲，上皮细胞增生移行过程中向内缘生长与黏膜上皮相聚，穿孔边缘上皮化影响穿孔的进一步愈合［5］，因此愈合时间较长。

综上所述，外伤性鼓膜穿孔的致伤方式也是影响其愈合的重要因素之一。

［1］李朝军，刘兆华，朱佩芳，等.冲击波负压暴露对豚鼠鼓膜和听骨链的损伤效应［J］.中华创伤杂志，2006，22(8):617-622.

［2］楼正才，胡云星，陈勇，等.创伤性鼓膜穿孔自然愈合的形态学研究及临床应用［J］.医学研究杂志，2011，5(40):68-71.

［3］赵海源.外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定分析［J］.中华耳科学杂志，2006，4(1):52-54.

［4］郭淑香，耿书峰，刘光旭，等.外伤性鼓膜穿孔189例致伤方式分析［J］.郑州大学学报医学版，2009，44(4):875-877.

［5］楼正才.鼓膜外伤性穿孔急性期形态观察及预后因素分析［J］.中国全科医学，2007，10(3):208-210.