集束化护理对重症脑卒中患者尿路感染发生率的影响

钟 洁 张津华 杜 桦 李俊霞

河南开封市第一人民医院 开封 475000

我国有关重症监护病房的感染分析显示，重症患者尿路感染仅次于呼吸道感染［1］。据文献报道内科综合病种留置尿管在体内3d以上，如果护理措施稍有不当，即可达到90%的感染率［2］。由于神经内科危重患者多有神智障碍、肢体瘫痪、排痰及吞咽障碍、大小便失禁等原因，医院感染的问题更为突出。加之，重症患者尿管留置时间长，反复发生尿路感染的几率会更高，而尿路感染的发生不仅加重患者病情，还增加了患者的经济负担。如何通过护理措施的干预，减少尿路感染的发生机会是该课题主要研究目的。

1 资料与方法

1.1临床资料将神经内科重症加强治疗病房2008－10－2010－09留置尿管的患者为观察对象，分为2组：A组为观察组124例，男66例，女58例，平均年龄（77±7.1）岁，采用新的护理干预措施。B组为对照组132例，男79例，女53例，平均年龄（76±8.1）岁，采取以往的常规护理措施。2组患者一般情况具有可比性。

1.2观察项目及观察标准（1）进行尿细菌定量培养认定，判断是否存在尿路感染。诊断标准：排除假阳性，清洁尿细菌定量培养≥105个／mL。结合临床表现来判定。无症状性菌尿，清洁尿细菌定量培养≥105个／mL，尿白细胞数≥10个／HP［3］。（2）留置尿管48h后出现尿路感染者视为院内尿路感染［4］。

2 研究方法

2.1尿常规、血常规观察方法2组病例自留置尿管后即进行观察，在留置尿管的第2天、第4天、第7天、以后隔日进行尿常规检验，同时进行血常规检查。本课题主要观察的是7d以上的留置尿管病人，如在7d前出现感染，则排出该病例。

2.2细菌学检查观察方法采用清洁中段尿培养。入院导尿后，即留取清洁中段尿进行细菌首次菌培养。入院第5天，随留置尿管外端表面菌落的培养，同时留取清洁中段尿进行细菌定量培养。如病人出现白细胞尿，随时进行尿细菌定量培养。结合临床表现，由住院医师判断病人是否有尿路感染情况的出现。有感染情况者，即记录为感染者1例。如出现不符合入选标准者即终止观察。

2.3尿管外端的细菌培养对尿管外端进行细菌培养，表面采样方法：将尿管外端用棉拭子涂抹长度12.5cm（尿管周长2cm，涂抹长度12.5cm，尿管外端涂抹表面积接近5cm×5cm），将棉拭子放入10mL采样液中送验，检测出物体表面的菌落数。

2.4具体护理措施观察组护理措施：在常规护理的基础上加用以下护理措施：（1）选择性夹闭：患者留置尿管后，在应用利尿药后1h内不加闭导尿管，防止膀胱的快速充盈，以增加尿液外溢的几率（特别是神经源性膀胱）。本组经过多次测算，肾功能正常的脑卒中患者应用甘露醇等脱水剂后，1h的平均尿量在500～1 000mL。（2）病人翻身时尿管的管理：病人在翻身时，要求先排空膀胱内的尿液，然后先夹闭尿管，而后移动尿袋，将病人安置好后，再安放尿袋，最后松开夹闭处。条件允许下可选择抗反流引流袋，能较好的保持整个引流系统的密闭性。但建议使用抗反流引流袋时，仍采用此方法，可以起到双保险作用。（3）防止尿液外渗的方法：小便失禁或神经源性膀胱尿液外溢严重的患者可用无菌敷料或无菌湿性辅料缠绕固定在龟头处，每3.5h更换敷料，且给予0.5h的间歇时间。固定无菌辅料的方法可以打结，也可以用无菌湿性辅料固定在龟头处，使膀胱内留置尿管的气囊贴近尿道口，可以防止尿液外溢。女病人则以适度拉紧导尿管的方法固定于大腿一侧。（4）规范尿道口护理程序：尿道口护理2次／d，对大小便污染的患者，除及时更换床单外，还要加强一次尿道口及尿管的清洗。尿道口清洗时，连同导尿管一起清洗。首先用含20%肥皂液的棉球擦拭，然后清水冲洗干净，待干后用0.5%碘伏进行会阴及尿道口消毒，并用一次性治疗巾遮盖尿道口及留置尿管外端，以保持尿道口及尿管外端外环境的相对洁净。（5）尿管要求固定：双腔气囊尿管尽管不要求固定，但本组要求对脑卒中留置尿管患者在大腿内侧加以固定，以减少尿管的逆行活动度。尿管必须从大腿下通过，以免高过耻骨联合。对照组留置尿管按《基础护理》本科教材护理常规进行。如2次／d的尿道口护理，保持尿道口清洁，做好会阴冲洗，保持管路的密闭性，鼓励患者多饮水等［5］。

2.5统计学方法统计学分析采用SPSS 17.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，α＝0.05为检验水准。

3 结果

3.1 2组患者尿路感染情况比较A组124例，总计留置尿管时间1 315d，平均留置尿管时间为10.60d。B组132例，总计留置尿管时间1 414d，平均留置尿管时间为10.71d。见表1。

表1 2组患者尿路感染情况比较

3.2对2组尿管的表面进行培养结果2组患者尿管外端部分进行细菌培养及菌种分类。见表2。

表2 2组患者尿管外端菌落培养情况比较 （cfu／cm2）

3.3中段尿培养对出现尿路感染患者进行了清洁中段尿培养，培养菌种依次为：大肠杆菌、粪肠球菌、变形杆菌。

4 讨论

通过集束化护理，可以不同程度的降低患者尿路感染率，其原因分析可归为以下几点：小便失禁患者在留置尿管后的主要表现是排尿障碍以及尿液沿尿管壁自尿道口溢出。神经内科重症患者此情况据统计约占20%。而且感染率高于非尿失禁患者。我们分析重症脑卒中留置尿管尿液外渗患者，感染率高的主要原因有以下几点：（1）尿液外渗患者多有尿道口松弛，尿液的外渗形成尿道口周围环境潮湿，易于细菌的增生与繁殖。（2）神经内科重症患者多有大小便失禁同时发生，即小便失禁的同时，也有大便失禁情况。所以就多了一层污染源的存在。（3）留置尿管尿液外渗的患者，破坏了尿道口及黏膜的正常生理环境，可减弱中性粒细胞的抗菌功能，同时长时间的膀胱充盈，堵塞毛细血管、小动脉和小静脉而发生渗血和出血都是细菌繁殖的有利因素，加剧感染的发生［6］。（4）残余尿量的增多，也是引起尿液外渗的原因之一。重症脑卒中患者，残余尿量会增多，在100mL以上者，约19%的患者可由此导致尿路感染［7］。本组采用的防止尿液外渗的方法，简单易行，宜作为护理流程中的一项护理措施，建立尿道口洁净外环境。

重症脑卒中患者应用脱水剂广泛，应用过程中由于尿量的迅速增加，尿失禁患者尿液由尿道口外溢的几率增大，尿路感染的机会增多。如果此时加闭尿管，膀胱快速充盈，尿液会从尿道口不断外溢。我们进行统计，250mL甘露醇，1h尿量形成在500～1 000mL，如果是多通路补液患者，尿液形成更多。所以应用利尿药后，重症脑卒中留置尿管患者，不易加闭尿管，应将尿液通过尿管引流出来。我们在使用利尿药1h内，采取不加闭尿管的护理措施，待利尿药使用1h后，再行尿管的夹闭。减少尿液外渗的几率，也减少尿路感染的机会。

神经内科大便失禁患者的排便过程不同于一般患者。由于肛门括约肌的无力，加之患者是流质饮食，失禁状态下，大便多是呈糊状从肛门溢出，极不便于护理。平卧状态下，很容易污染会阴部。我们曾对重症患者床单位表面进行细菌培养，结果以大肠杆菌、肠杆菌属为主［8］，尿管外端细菌培养菌种分类也以大肠杆菌、肠杆菌属、粪肠球菌为主。尽管我们以往对主要污染源采取了部分护理措施，如及时更换床单、清洗尿道口等，但从目前的观察来看，如果没有区别于其他病种的护理措施，尽管增加换洗频率，这种污染的风险也远高于一般人群。所以，针对神经科重症患者，采用一次性无菌治疗巾包男性患者裹阴茎及尿管外端，女性患者包裹尿管的方法，建立相对洁净环境。治疗巾被污染应及时更换，无污染每4h更换无菌治疗巾一次，治疗巾形成的相对洁净区可以杜绝尿管外端的污染。

尿道口护理的改进：强调尿管清洗消毒的重要性。有报道显示消毒技术的使用与清洁技术的使用相比，并不能明显降低尿路感染的发生率。而更严格的消毒技术使用与一般消毒技术的使用相比，也没有明显的差别［9］。我们在进行尿道口护理时的主要流程，先进行尿管的清洗，用肥皂水或清水擦洗干净，再用洗必泰进行消毒，要求清洗长度超过尿袋连接处15cm。如有污染，加强清洗一次。尿管的反复清洗，减少了病原菌在尿管的残留机会，防止逆行感染的发生。

［1］王国权，范静，万红 .重症监护病房医院感染与控制感染措施［J］.中华医院感染杂志，2006，16（8）：912－913.

［2］叶任高，陆再英主编 .内科学［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2004：522－523.

［3］耿丽华 .医院感染控制指南［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：416－433.

［4］李小寒，尚少梅 .基础护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：226.

［5］申正义，田德英 .医院感染学［M］.北京：中国医药科技出版社重庆分社，2007：995.

［6］Kong KH，Young S.Incidence and outcome of poststroke urnary retention：aprospective study［J］.Arch Phys Med Rehabil，2000：1 464－1 467.

［7］钟洁 .肠杆菌属对神经内科监护室病人呼吸道感染的影响及护理［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9（11）：69－70.