依达拉奉治疗迟发性脑缺血疗效观察

张铁辉 李 佳 董圣杰 李洪哲 李大成

牡丹江医学院红旗医院神经外科 牡丹江 157011

迟发性脑缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）和迟发性神经功能缺失（delayed neurological decits，DNDs）是蛛网膜下腔出血（SAH）患者的常见并发症，也是SAH患者致残致死的主要原因之一。依达拉奉是一种有效的氧自由基清除剂，并且有很好的血脑屏障通过性［1］。目前临床广泛应用依达拉奉治疗急性缺血性脑血管病，明显改善患者预后。现对依达拉奉治疗迟发性神经功能缺失和迟发性脑缺血的效果分析如下。

1 材料与方法

1.1病例选择2005－06－2011－06我院神经外科科收治的患者260例，选择动脉瘤破裂后48h之内未治疗的蛛网膜下腔出血患者，所有患者经脑血管造影和CT血管成像证实为动脉瘤破裂出血。排除怀孕、肾衰竭、肝衰竭和血小板减少症者。DCI与DNDs诊断标准：（1）意识障碍进行性加重，格拉斯哥昏迷指数GCS下降1分；（2）局部症状体征出现或加重，出现精神症状；（3）经颅多普勒超声（TCD）测定大脑中动脉（MCA）平均血流速度＞100cm／s；（4）CT出现新的缺血灶，出现脑积水。出血量依据Fisher分级、临床表现按照Hunt－Hess分级。其中出现DNDs和DCI 80例，病人分为对照组和依达拉奉治疗组（简称治疗组）。对照组39例，男24例，女15，年龄26～78岁，平均（55.34±13.2）岁。治疗组41例，男19例，女22例，年龄26～80岁，平均（54.02±14.07）岁。Fisher分级1～2级，治疗组6例，对照组12例，3～4级治疗组35例，对照组27例。Hunt－Hess分级1～2级治疗组18例，对照组20例，3级治疗组15例，对照组16例，4级治疗组8例，对照组3例。2组病人的性别、年龄、Hunt和Hess分级、Fisher分级差异及神经功能缺损评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法所有动脉瘤在48h内均被手术夹闭。手术中清除蛛网膜下腔中的血块直到脑脊液从基底池流出。术后控制尿钠排泄，每日静滴尼莫地平20mg持续术后14d。术后常规扩容、神经营养、镇静、控制性升压、腰穿置换脑脊液。如果病人出现DNDs或DCI，1h内迅速升高血压，应用甲基强的松龙500～1 000mg静滴。如果症状不改善，行头部CT检查和头部多普勒超声（TCD）检查。发现血流停滞或者血管变细立即静注罂粟碱40mg。治疗组患者加用依达拉奉30mg，30min内静滴，2次／d，应用14d。对照组继续应用尼莫地平、扩容、抗血小板凝聚、改善循环处置，分别于治疗后14d、28d行CT和TCD检查。

1.3疗效判定观察2组患者脑梗死及死亡例数，MCA血流速度前后比较，临床症状体征改善情况，3个月后患者格拉斯哥预后指数评分。综合指标量化，评定结果为显效、有效、无效。显效：症状体征消失，生活完全自理，MCA血流速度降低＞20%。有效：临床症状体征缓解，仍有轻度锥体系损害体征，生活可自理，MCA血流速度降低＞10%。无效：临床症状体征无改善或加重，MCA血流速度降低＜10%或不降。

1.4统计学分析应用SPASS 16.0统计软件处理数据。计数资料以（s）表示，组间比较采用成组设计的t检验，治疗前后比较采用配对t检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疗效比较依达拉奉治疗组疗效明显好于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 McA血流速度比较2组治疗2周后McA血流速度均下降，但依达拉奉组较对照组下降更明显（P＜0.01），见表2。

2.3格拉斯哥预后评分比较治疗组预后效果明显好于对照组，对照治疗组2例死亡，1例为再出血，1例为大面积脑梗死后死亡，依达拉奉治疗组发生肺内感染死亡1例。无其他药物不良反应，P＜0.05。见表3。

表1 2组疗效比较

表2 2组MCA血流速度比较

表3 2组格拉斯哥预后评分比较

3 讨论

迟发性脑缺血是破裂动脉瘤蛛网膜下腔出血常见严重并发症，发生率为20%～40%，同时增加病死率和并发症［2］。脑血管痉挛（cerebral vasospasm，CVS）是缺血的最常见原因，缺血进一步导致迟发性脑损伤产生脑梗死、神经细胞死亡、脑白质功能异常、脑积水、神经功能缺失，皮层功能紊乱、长期认知和精神障碍等表现［3］。血管痉挛的病因复杂，研究发现与内皮细胞功能障碍、自我调节失调、有效循环血量减少导致脑血流减少，氧合血红蛋白产生局部和系统免疫反应，血小板凝聚，内皮素－1等刺激有关［4］。血管痉挛常规治疗方法为血流动力学治疗、药物治疗和血管内治疗。蛛网膜下腔积聚血块释放的氧合血红蛋白是产生氧自由基关键的因素。自由基激活细胞内信号转导如蛋白激酶C，并且使平滑肌细胞收缩，因此清除蛛网膜下腔中自由基将缓解迟发性脑缺血发生和改善预后［5－6］。

依达拉奉是一种新型强效的自由基清除剂及抗氧化剂，主要作用是限制细胞内信号传导，防止脑动脉狭窄，继而保护缺血脑细胞。其可以清除体内的活性氧分子及脑内具有细胞毒性的氧自由基，抑制脂质过氧化，有效阻止血管内皮细胞损害，抑制迟发性神经细胞死亡，减轻脑水肿，改善神经损害症状等神经保护作用［7］。本研究结果亦提示，依达拉奉注射液能有效改善迟发缺血性神经功能缺失和正常生活能力，未见明显不良反应。

本研究显示，对照常规治疗，应用依达拉奉治疗的患者神经功能明显改善，使用后无明显不良反应，不增加出血危险。因此依达拉奉是一种有效的防治脑血管痉挛及具有神经保护作用的药物。

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