膈肌折叠术治疗成年人单侧膈肌麻痹22例临床分析

沈玉光，石珍亮，夏文超，王代波，李 磊，徐医军，韩洪利，张 逊

（1.天津医科大学研究生院 300070；2.天津市胸科医院胸外科 300051）

成年人膈肌麻痹多是由于各种原因引起的膈神经麻痹，继而引起膈肌萎缩和麻痹。病情轻的膈肌麻痹没有明显的症状，严重者主要表现为呼吸困难（尤其是运动后呼吸困难）和端坐呼吸，其他表现包括胃肠道症状、心悸、心率失常等。影响工作、生活的患者需要治疗，常规手术方法是膈肌折叠术。本文回顾性分析2002年4月至2010年10月于天津市胸科医院手术治疗的22例膈肌麻痹患者资料，研究膈肌折叠术对于成年人单侧膈肌麻痹的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该组患者中，男17例，女5例，年龄44～62岁，平均57.5岁。左侧14例，右侧8例。可能的病因：胸部外伤（6例），肺结核（1例）；病毒感染（3例）；颈、心脏、胸腔手术史（12例）。全组患者均有不同程度的胸闷、气短症状，有4例有胃肠道症状。3例有心悸、心律失常表现。排除有严重的慢性阻塞性肺病、怀疑肺部有恶性病变的病例。全组患者的出现症状时间超过1年，经保守治疗效果差，考虑自然恢复的可能性不大。

1.2 X线片检查 胸片显示膈肌均有不同程度的抬高。严重的患者膈肌达到主动脉弓水平，纵隔向健侧移位。全组患者术前透视下均可见膈肌矛盾运动。

1.3 肺功能、血气分析和呼吸困难指数检查 术前和术后1个月，根据美国胸科医师协会（ATS）呼吸困难划分标准对患者呼吸困难症状评分［1］。并行肺功能、动脉血血气分析检查。

1.4 手术方法 全身麻醉状态下单肺通气，经第七肋间后外侧切口开胸。不切开膈肌，使用带垫片的不可吸收缝线间断褥式缝合膈肌，根据膈肌病变情况决定缝合针数直到膈肌紧张、结实为止。再在膈肌上覆盖涤纶补片加固，常规加固食管裂孔，放置胸管引流。

2 结 果

全部患者术后症状均有不同程度的改善。术后拍胸片可见膈肌位置恢复正常。4例有上消化道症状的症状基本消失。3例有心悸表现的患者明显减轻。术后至出院时间最短6d，最长16d，平均10.5d。2例术后拔管时间较长（9d和13d）。1例患者术后并发食管裂孔疝，无腹部脏器损伤、肺部感染等手术并发症，无手术死亡病例。手术后动脉血氧分压（PaO2）、肺活量（VC）、呼吸困难指数（DI），1s量（FEV1）明显改善（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前、后各项指标结果（±s）

表1 手术前、后各项指标结果（±s）

时间 PaO2（mm Hg） VC（L） FEV1（L）72.81±6.30 2.23±0.33 1.50±0.38 2.50±0.76手术后 82.76±8.99 2.56±0.49 1.69±0.46 1.57±0.76 P DI手术前0.002 0.008 0.02 0.001

3 讨 论

对于成年人，膈肌的呼吸作用占潮气量的30%～60%，单侧膈肌功能丧失，肺活量降低20%～30%［2］。膈肌麻痹后导致低氧血症，最典型的表现是运动性呼吸困难和端坐呼吸。

膈肌麻痹又称为膈神经麻痹、膈瘫，其主要原因是各种病因如：创伤、胸部手术、感染、肿瘤、自身免疫性疾病、代谢性疾病等引起的膈神经和（或）膈肌损伤，继而引起膈肌麻痹［3－5］。透视下观察膈肌是否有矛盾运动是诊断膈肌麻痹的常规检查，其目的是了解膈肌的功能情况，判断膈肌麻痹的严重程度。由于膈肌麻痹和另外一种膈肌先天性缺陷——膈肌膨升症一样，都表现为膈肌位置抬高，且临床症状、治疗方法基本相同，因此统称为膈肌膨升症。

经胸膈肌折叠术是治疗膈肌膨升和膈神经麻痹的经典术式［6］。手术的目的是治疗呼吸困难。只有膈肌抬高或者膈肌矛盾运动而没有呼吸困难或者其他症状的单纯性膈肌麻痹不需要手术治疗。外伤或者心脏手术后的膈神经损伤患者，往往需要至少1年的观察期，因为部分患者膈神经功能在1年内可以自行恢复［7－8］。但是对于呼吸困难严重影响生活和手术恢复的患者，也可以早期手术治疗。膈肌折叠的机制是固定膈肌，消除矛盾运动、减轻肺压缩和对心脏的压迫。

膈肌折叠术的手术并发症主要有：肺炎、胸腔积液、腹部脏器损伤、深静脉血栓、心律失常等［9－10］。本组手术患者未出现上述并发症，有2例胸管拔管时间较长，9d和13d。这两个患者自觉术后呼吸困难症状明显减轻，于是很快下床活动，经劝说减少活动量后很快胸腔引流量减少并顺利拔管。本组有1例术后出现食管裂孔疝，考虑为膈肌折叠术后腹内压增加，加上术前存在膈肌食管裂孔薄弱的病理基础，从而导致此并发症。此后，作者在术中常规加固食管裂孔，效果满意，未再出现类似情况。

膈肌折叠术的效果仍有争议，Calvinho等［11］研究显示手术后肺功能多项指标没有得到明显改善，也有研究显示手术效果明显［12－13］。在Calvinho研究中，手术前没有对患者行透视检查，膈肌是否有矛盾运动、膈肌功能状态为未知，可能是影响结果的因素之一。本研究显示，膈肌折叠手术治疗膈肌麻痹效果明显，术后各项指标得到明显改善，与Celik等［12］的结果一致。全组无手术死亡病例，未出现严重的手术并发症，作者认为该手术是治疗膈肌麻痹安全、有效的手术方式。

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