换瓣术中单极和双极射频消融治疗风湿性心脏病合并心房纤颤的临床研究＊

张大国，刘秀伦，范寿年，刘小斌，范永峰，龚启华，李 旭，吴大庆，曾 荣，谢贵华，范贵凤

（贵州省人民医院／贵州省心血管病医院心外科，贵阳 550002）

心房纤颤（AF）是常见的快速性室上型心律失常。风湿性心脏病（RHD）合并AF病程长，多为持续性AF和慢性AF，是内科治疗易复发原因之一。目前AF的微创外科治疗较引人注目［1］，射频消融（RFA）是其中研究热点之一［2－3］。本研究于2009年4月至2005年12月应用国产单极RFA机为12例RHD合并AF患者在瓣膜置换术中同期行RFA治疗AF（A组）。2007年4月至2010年7月应用美国Atricure公司产双极RFA系统在RHD合并AF患者70例换瓣术中同期行RFA治疗AF（B组），收到满意效果。现比较分析报道如下。

1 临床资料

A组：12例RHD患者中，男5例，女7例，年龄30～60岁，平均（43±14）岁，心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级9例，AF病史2～16年；左房内径36.9～56mm，平均（42±7）mm，术中应用国产单极RFA机及自制消融笔，按改良迷宫径路逐一消融（图1、2）。并切除右心耳，再行瓣膜置换。关胸前常规心表留置起搏导线备用。阻断时间：单瓣置换平均113min，双瓣置换平均150min，RFA时间平均38min。术后Ⅲ度房室传导阻滞1例（出院时恢复窦性心律），11例为窦性心律，术后常规华法令抗凝，给胺碘酮治疗6个月，200～300mg每日1～2次，心率低于60次／分停用。随访22～30个月，无死亡，10例（83%）维持窦性心律，2例（17%）AF复发。

图1 右心房显示图（虚线为消融线路）

图2 左心房显示图（虚线为消融线路）

B组：70例RHD患者中，男26例，女44例，年龄25～74岁，平均（42.5±8.6）岁，心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级44例，Ⅳ级8例。AF病史2～38年，左房内径50.0～64.8mm，平均（56.0±6.8）mm，左房血栓14例，其中术前超声心动图（UCG）漏报4例，为严防血栓脱落发生栓塞，本组病例均在心脏停搏后电刀消融房间沟神经节，经房间沟及右房切口依次行改良迷宫双极RFA隔离：心外钳夹左房壁距右侧肺静脉开口0.5～1.0cm行环形消融线；切断Marshal韧带心外钳夹左房壁距左侧肺静脉开口0.5～1.0cm行环形消融线；骑跨左房壁行左、右肺静脉消融环上、下端两连线消融；骑跨左房壁行右肺静脉环至二尖瓣环连线消融；心内行左上肺静脉与左心耳连线消融；心内二次连续缝闭左心耳；冠状静脉窦口至三尖瓣环连线消融；冠状静脉窦口至下腔静脉连线消融。在消融系统自控透壁提示下各线重复消融2～3次，根据组织厚薄、连线长短适当、前后移位，视其透壁满意为度。如有左心房血栓，需先清除血栓再完成上述消融程序。消融后再完成心脏瓣膜置换，根据需要行三尖瓣成形。复温过程中缝闭左心房切口，心脏排气后开放升主动脉，心脏复跳后一般均能立即恢复窦性心律，部分患者需电击除颤，缝合右心房切口。体外循环（CBP）结束常规放置心外膜临时起搏导线。单瓣膜置换加RFA术平均主动脉阻断70min，平均CPB 100min；双瓣膜置换加RFA术平均主动脉阻断115min，平均CPB 150min，其中RFA时间平均25 min。术后窦性心律64例（91.5%），AF 4例（5.7%），Ⅲ度房室传导阻滞1例（1.40%），该例安装起搏器半年后恢复窦性心律，房扑心律1例（1.4%），华法令抗凝及胺碘酮治疗同A组。随访10～50个月，无死亡，窦性心律61例（87%），房扑心律3例（4.2%），AF 6例（8.5%）。

2 讨 论

近20年来，通过外科手术治疗AF取得了很好的进展，以迷宫手术效果最好，但在临床实践中人们也发现“切和缝”的迷宫手术操作复杂，手术时间长，术后并发症多，在临床上推广较慢。寻找经济、低风险、创伤小的AF消融方法已成为当前的研究热点。RFA由单极RFA已发展为安全可靠的双极RFA［4－9］。

RFA可以造成心房壁的线状凝固性坏死，用此方法完成迷宫手术避免了心房的大量切口，从而达到简化手术操作、缩短手术时间、减少术后出血的目的［10］。作者在采用单极RFA取得一定经验的基础上，开展了双极RFA，由A组选择病例较严格到B组扩大了治疗范围。

本研究显示：（1）双极RFA系统设计合理，全自动智能化，透壁自动提示，输出功力稳定，组织损伤小、安全、有效、可靠、操作简便，易于推广。（2）消融治疗无效及复发者与AF病程长及左房过大有关。（3）术后早期部分患者房性心律失常可能反复出现，这可能与术中RFA不全，经线未完全连接及术后早期心肌组织水肿有关。故术中应增加消融次数，一般同部位2～3次。每次消融前注意将钳翼上血垢擦拭干净，确保消融经过路线处颜色呈乳白色达到心房壁全层。（4）注意RFA线相连不断，各经线完全连接。（5）两侧肺静脉环的消融应距肺静脉开口0.5～1.0cm，防止肺静脉术后狭窄［11］。（6）对二尖瓣狭部的消融应防止损伤冠状动脉，可于心外左、右冠状动脉最后一支间左房位置插入5号针头，在左房内指示定位，取出针头后消融。（7）右房消融时注意防止Ⅲ度房室传导阻滞，冠状静脉窦口至三尖瓣环时应斜向外侧游离壁，避免损伤房室结。（8）不切除左、右心耳，减少缝合及出血。（9）确切缝合房间沟切口，避免术后出血。（10）部分患者术前诊断并发左房血栓或UCG漏报血栓，为避免术后栓塞，应常规在阻断升主动脉心脏停搏、清除血栓后行消融。（11）术中注意心肌保护、水电解质平衡及酸碱平衡等围术期处理，避免心搏骤停等并发症。（12）常规正确留置起搏导线避免起搏失灵，拆除起搏导线时防止心包压塞等并发症。（13）术后早期常规应用胺碘酮以减少术后心律失常发生率。

经两组临床应用观察单极RFA：（1）消融机功力不稳定，不能随组织厚薄自动控制，透壁与否仅靠手术者操作经验，观察组织颜色判断；（2）消融笔与心肌组织是点状接触，点点相连形成连线，效果与手术者操作手法关系较大，难免遗漏断线；（3）消融系在心内膜面进行，透壁与否无确切指标；（4）由于心房壁厚薄不匀，点状接触消融受力不均，易致灼穿房壁、冠状静脉窦、食道等。因此对术者要求高，不易推广。双极RFA：（1）功力稳定全自动智能化，自动提示确保组织透壁；（2）消融钳两翼各有双排线状电极长达7cm，确保消融连续性；（3）消融在心内、外膜两侧夹持进行，确保内外透壁；（4）系统根据组织的阻抗，实时调整输出能量，透壁后自动断电，最大限度减小临近组织热损伤，无穿孔、损伤之虞；（5）阻断、消融时间缩短，有利于心肌保护。

综上所述，双极RFA较单极RFA治疗RHD合并AF，恢复窦性心律成功率高，安全可靠，省时，有利于心肌保护，易于操作推广，具有较好的临床实用价值。

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