综合社区护理及家庭护理干预对老年吸入综合征的预防作用

廖慧中 贺兼斌 张洁 姚娟

（湖南省怀化市第一人民医院呼吸内科，湖南 怀 化418000）

吸入综合征（Aspiration syndromes，AS）是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症［1］。北京等九城市通过对60岁以上的老年人进行重点调查后，发现在所患常见病中有26%为肺炎，其中老年吸入性肺炎占社区获得性肺炎5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%，占老年肺炎而造成死亡病例的1/3，敬老院中吸入性肺炎比例高，值得引起老龄化社会的关注［2］。由于高龄和基础疾病的存在，老年患者长期卧床，日常生活自理能力减退，各器官功能逐渐衰退，气道保护功能减退，黏膜纤毛的清除功能降低，加上口腔卫生差、免疫功能下降等，易导致吸入综合征性的发生，严重威胁患者的生命［3－4］，因此，做好老年吸入综合征的预防和护理尤为重要。我们对老年吸入综合征部分高危人群进行社区护理预防干预，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院呼吸内科2007年10月～2010年10月住院的本市城区和郊区65岁以上老年肺炎病人169例为研究对象，全部病例均符合社区获得性肺炎诊断标准［5］。其中，男97例，女72例，年龄65～91岁，平均73.4岁。基础疾病：脑梗死史20例，脑出血史16例，老年痴呆12例，帕金森病3例，高血压26例，心脏病18例，糖尿病11例，慢性阻塞性肺疾病60例，返流性食管炎3例，患者中有意识障碍患者17例。入院后给予氧疗、抗感染、祛痰平喘、止咳解痉、呼吸兴奋剂等治疗，并根据病情严重程度予以无创通气或者气管插管机械通气、无创通气序惯治疗，病情好转稳定后出院。出院后随机分为两组，随访观察组（81例）和护理干预组（88例），两组患者入院和出院时病情、基础疾病、年龄、性别，经统计学处理，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人住院期间处理原则相同。

1.2.1 观察组 出院后给予一般性护理指导和健康教育，每月电话回访一次。

1.2.2 护理干预组 在住院期间派1名素质相对较高的家庭成员参加我科健康学校的家庭护理培训，掌握规定的护理方法，患者出院后进行家庭护理，每月家庭回访一次，并进行护理质量控制，检查规定的护理措施是否实施和符合质量要求，两组皆以出院后满一年为研究终点。

1.3 统计学方法 所有数据用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料数据均用（±s）表示，组间比较采用χ2检验或方差分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者平均每年肺部感染次数、住院次数、住院时间、住院费用的比较（±s）

表1 两组患者平均每年肺部感染次数、住院次数、住院时间、住院费用的比较（±s）

P＜0.01

组别 例数 肺部感染次数（次/年） 住院次数（次/年） 住院时间（d/年） 住院费用（万元/年）观察组81 7.1±1.4 6.6±1.7 127±50 10.3±4.2护理干预组88 1.9±1.1 1.5±1.3 27±8 2.3±1.4

3 护理

3.1 家庭护理教育和培训 重视对陪护护理技能的训练，要求参与护理的陪护熟练掌握我们要求的护理技能，如口腔护理、气道护理、进食护理、体位护理、饮食保健和心理指导等护理技能，我们要求患者家庭尽可能派出文化程度较高的家属参加护理培训，请专家为护理人员讲课、培训，还要通过大量的临床实践，提高护理操作熟练程度。这种培训在患者住院期间即开始进行，使每位护理人员能沉着冷静应对出现的情况，消除患者疑惑心理，增强患者信心。同时，我们对患者进行自我护理教育，教会患者行呼吸操锻炼及进行有效地咳嗽、排痰技巧，教会患者进行吞咽功能锻炼，向他们介绍吸入性肺炎的原因及护理，减少患者的不安。在住院和研究期间，我们注意倾听患者家属的意见，与之沟通、讨论、谈心，形成教与学的双向交流。另外，对于老年患者，针对性的教育十分重要，教育的方法有采取个别指导及每月在社区有组织的以小型组会形式，理论联系实际小讲课，指导病人自我病情的监测，包括自我护理和自我饮食的管理。同时，示范呼吸操、有效咳嗽等自我护理技能。个别不理解、不配合者，护士在家访过程中，以较通俗的语言、细致、耐心，深入浅出，进行启发式、开放式教育指导，患者及家属一般能充分理解和实践，我们还开办健康学校和热线电话，让病人了解更多防与治的知识，与患者及家属建立伙伴关系，患者出现健康问题时，能够通过电话、到医院随诊等，利于护士进行个别指导及督促。

3.2 心理护理 老年患者病情逐渐加重，易出现悲观、消极、忧郁、焦虑等复杂的心理状态，我们给予老年人更多的是心理情感上的支持，而不仅仅是药物治疗，我们正确评估，尽量满足患者的要求，加强心灵沟通，护理人员在家访过程中，态度应和蔼，要关心、安慰、体贴患者，尤其注意顺应患者的思维，循循善诱，不可急于求成，防止病人过激情绪反应而导致病情加重。同时，了解情绪反应的原因，针对性给予耐心疏导，讲解有关防治常识。家属因患者病程长易产生疲惫放弃心理，家属对患者的态度，直接影响患者的情绪，家属须减少对患者有任何不良的刺激，要引导他们耐心细致地照料病人，从而给患者提供最大的心理支持。护理人员和陪护家属必须耐心细致地做好病人解释工作，介绍护理的重要性、必要性、安全性，让患者更多地参与治疗护理，积极配合，增强其自尊心和战胜疾病的信心。同时，护士还要与患者多接触、沟通，在心理上给予安慰和鼓励，生活上给予关心照顾，并指导患者如何进行有效呼吸，建立相互信任融洽的护患关系，促进患者康复。对留置胃管的患者，患者易出现厌烦心理，护士应多跟患者沟通，告知管饲对患者康复带来的好处，及时满足患者的需要，解答患者的疑问，取得其积极配合，保证管饲治疗顺利进行。

3.3 饮食护理 这是家庭护理的一大优势，由于老年病人常有营养不良，蛋白质合成下降，气管、支气管黏液、纤毛运转功能减退，上食管括约肌压力降低，易引起咽－食管返流和胃－食管返流，从而导致患者呛咳，故在患者饮食中要注意维生素的供给，如维生素C能增强抵抗力，维生素A对保护呼吸道黏膜有利，给患者及家属讲解营养学的知识，让家里配备有关疾病的营养学书籍，合理安排膳食，科学烹饪，制定正确的饮食制度，鼓励患者进食高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化的半流质饮食，少量多餐，以提供足够的热量及营养，提高机体抗病能力，减少感染机会。在进食时，要注意食物的密度，以有适当黏性、不易松散的食物为主，以“细”、“软”物为宜，尽量不要进食散碎食物，忌烟酒，慎用辛辣刺激性食品，以免产生过度咳嗽。

3.4 口腔护理 老年患者口腔自洁能力差，加上免疫功能下降，长期应用多种抗生素，对微生物的易感性明显增加，口腔分泌物增多是导致吸入综合征的主要原因之一。因此，必须保持鼻、咽、口腔的清洁卫生，每日为患者进行口腔护理2～3次，特别是睡前必须进行一次口腔护理，严密观察口腔黏膜及舌苔的变化，检查患者口腔有无糜烂、溃疡、感染，并及时给予处理。根据口腔pH值和感染情况选择不同的漱口液：pH值偏低时，选择1%～4%的NaHCO3溶液；pH值偏高时，选择2%～3%的硼酸溶液；有霉菌感染时，选择生理盐水或4%NaHCO3溶液；有绿脓杆菌感染时，选择醋酸溶液，口腔无明显异常者予以口泰漱口液预防。

3.5 呼吸道管理及护理 加强观察呼吸的频率和节律，观察痰液的颜色和量，患者咳嗽是否有效，咳嗽反射及吞咽反射功能是否良好，鼓励患者尽量多饮水，以利湿化痰液，及时排痰；氧疗期间保持吸入氧气的温度和湿度适宜，防止吸入干冷的氧气刺激损伤气道黏膜，致痰液干结，影响纤毛功能。吸氧导管及湿化加温装置应定时更换和清洗消毒，防止交叉感染。咳痰明显，痰量较多时，鼓励患者深呼吸，主动咳嗽排痰，咳痰困难时，协助病人翻身、侧卧，叩击患者背部，以促进痰液排出，叩背时注意观察患者的面色、呼吸，防止痰液阻塞，发生窒息。在气管切开患者中，气囊可防止呼吸道分泌物或胃内容物返流入气管，在一般情况下保持气囊压在25～30cmH2O，每12h放气1次，每次放气5～10min，可防止呼吸道分泌物或胃内容物返流入气管，且不损伤气管黏膜，在气囊放气前应吸净口鼻、咽喉部及气囊周围的分泌物。

3.6 进食护理 有呃逆的患者必须积极控制呃逆，嘱患者吃饭时不说话，细嚼慢咽，以免引起呛咳。如出现呛咳，必须立即停止进食，侧卧并主动咳嗽，家属可叩击其背部以促进食物颗粒排除。对意识不清者留置胃管，留置胃管后引流观察胃液的颜色及量，若肠胃功能恢复，无消化道出血，可进行鼻饲。鼻饲过程中遵循量少质高的原则，保持鼻饲液在38～40℃，将200ml鼻饲液平均分4次注入，注入过程缓慢匀速，15～20ml/min，低速匀速喂养可减少胃管食管返流及误吸的发生，鼻饲后用20ml温开水冲洗胃管，1h内尽量不为患者吸痰，翻身叩背，防止咳嗽引起呕吐，误吸胃内未消化的食物，发生食物误吸时患者主要表现为呕吐、剧烈咳嗽后喘憋喘鸣、呼吸加快、紫绀等，立即停止鼻饲，使患者保持右侧卧位，头部放低，吸出口鼻及气道内的分泌物、食物残渣，并抽吸胃内容物或进行胃肠减压。

3.7 体位护理 鼓励患者多翻身，保持皮肤清洁干燥，防止压疮的发生；睡眠时取侧卧位或半侧卧位，床头抬高10cm，以利呼吸道分泌物排出而减少误吸；进食和鼻饲时为患者抬高床头45°卧位，鼻饲后保持抬高床头15°～30°的平卧位30～60min，这样既有利于患者排痰，又可使口咽部的分泌物向咽部聚集，刺激吞咽，减少口咽部感染的几率。

4 讨论

老年患者高发吸入综合征的可能因素有：老年人口咽、食管功能紊乱，吞咽障碍；老年所致的胸廓和肺结构和功能的改变，气道保护功能减退，黏膜纤毛的清除功能降低，有效咳嗽减少，咳嗽效率降低，咳嗽反射随年龄增加而逐年下降；口腔卫生差，口咽部定植菌的负荷量增大，长期鼻饲影响口咽部细菌的定植；老年人多存在脑血管和其他神经系统疾病，可有神志或意识障碍，胃管鼻饲，胃酸减少，胃内细菌增加，吞咽障碍，胃－食管返流，易致误吸因素增加；老年人存在多种基础疾病，健康状况下降，日常生活活动能力下降，自理能力减退，营养不良，各器官功能逐渐衰退，免疫防御功能受损；老年人易患因素持续存在，易反复发作［3－4］。如何运用护理干预手段预防老年吸入综合征，减少患者痛苦，节约医疗资源和减轻经济负担已成为目前护理工作面临的全新重要课题，正确的护理干预，全面、有效地护理，对老年吸入综合征的防治有积极的意义。

本课题选择了吸入综合征高危老年人进行研究，结合其高危因素对患者家属进行针对性护理培训，使患者家属熟练掌握所要求的护理技能。首先，老年患者容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感，我们不仅要了解患者的感受，做好患者的心理护理，还应指导家属对患者进行心理疏导，在日常生活中尊重，关心、体贴患者，增强其自尊心和战胜疾病的信心；老年患者常有营养不良，蛋白质合成下降，气管、支气管黏液、纤毛运转功能减退，上食管括约肌压力降低，易引起咽－食管返流和胃－食管返流，从而导致患者呛咳，故在饮食上注重鼓励患者进食高热量、高蛋白质、富含维生素、易消化的半流质饮食，少量多餐，以提供足够的热量及营养，提高机体抗病能力，主张进食有适当黏性、不易松散且易碎的食物；老年人口腔卫生差，细菌载荷大，易吸入引起严重肺部感染，我们指导家属进行细致的口腔护理，特别强调睡前口腔护理的重要性；针对老年人呼吸功能减退，吞咽与声门动作常不协调而增加吸入危险，加之气管、支气管黏液纤毛功能降低、咳嗽反射差、肺组织弹性减退等而致排痰功能降低的特点，我们加强了呼吸道管理及护理，精心指导家属给予患者多饮水，湿化痰液。对于带管患者，指导家属进行清除气道分泌物和气囊管理；尽早地改善、恢复吞咽功能，减少可能造成误吸的人为因素及胃肠道因素。在喂食时尊重患者，食物温度适宜，掌握适当的速度以适应患者的进食习惯，不催促患者，使其能咀嚼充分，鼻饲患者改变了原有的生理环境，异物的刺激使呼吸道和口腔分秘物增加，胃管的留置使食管相对关闭不全，平卧位时胃内容物易返流至食管、口咽部经气管入肺内，胃管的留置更进一步减弱了咽反射，这些均增加了吸入综合征的危险因素。低速匀速喂养，可减慢胃的膨胀，减少对括约肌的刺激，从而减少了胃内容物从胃返流至食管，减少误吸机会，对预防患者发生误吸有重要意义；睡眠和进食是发生吸入的主要时机，与体位有明显关系，患者睡眠时取侧卧位或半侧卧位，床头抬高10cm，进食和鼻饲时为患者抬高床头45°卧位，鼻饲后保持抬高床头15°～30°的平卧位30～60min，有利于减少吸入发生。以上护理方法和技能简单易学，家属皆能熟练掌握，加上我们定期进行回访和护理质量控制，使家庭护理得以有效执行，经过以上护理干预措施，护理干预组发生吸入综合征为（1.9±1.1）次/年，与观察组（7.1±1.4）次/年相比明显减少，差异有显著意义（P＜0.01），其它如在住院次数、住院时间、住院费用等方面护理干预组与随访观察组相比也有明显下降（P＜0.01），说明通过积极的家庭综合护理干预能有效地预防老年人吸入综合征的发生，提高生活质量和减轻医疗经济负担。

综上所述，高龄老年人因存在多种易患因素，且易患因素持续存在，是吸入综合征的高危人群，对他们进行综合性社区护理干预和良好的家庭护理，能明显减少吸入综合征的发生率，减少患者的住院次数和医疗费用，明显减轻了患者的经济负担，提高了患者的生存质量。我们的护理模式实现了护理观念转变，提高了护理质量，形成了集误吸护理指导、心理疏导、家属协作，以及从口腔护理到进餐体位和时间的制定、气道管理于一体的误吸综合干预体系，是一个动态的护理行为系统，对防治老年吸入综合征的发生和发展起到了一定作用。老年人肺炎大部分是吸入性肺炎，老年吸入综合征中70%是隐性误吸所致，存在沉默性吸入，隐性误吸是重要的危险因素［6］，因而老年吸入综合征的高危人群更加广泛。积极的综合干预措施可以显著降低吸入综合征的发生率，综合性多方面的护理干预能有效预防老年患者吸入综合征的发生，适宜在老年高危人群中推广，特别是在整个老年群体中广泛推广，将有广阔的应用前景和巨大的社会经济价值。

［1］Ott SR，Lod EH.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia［J］.Dtsch Med Wochenschr，2006，131（12）：624－628.

［2］胡斌，黄莺.老年人重症吸入性肺炎60例临床分析［J］.中外医疗，2009，28（20）：1－2.

［3］Petroianni A，Ceccarelli D，Conti V，et al.Aspiration pneumonia.Pathophysiological aspects，prevention and management［J］.Panminerva Med，2006，48（4）：231－239.

［4］Paintal HS，Kuschner WG.Aspiration syndromes：10clinical pearls every physician should know［J］.Int J Clin Pract，2007，61（5）：846－852.

［5］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651－655.

［6］陈静，丁蔚，王翎.误吸干预整体护理在防治老年吸入性肺炎中的意义［J］.中国老年学杂志，2011，31（5）：1738－1740.