彩色多普勒超声引导下经皮骨骼病变穿刺活检术的应用

李传银LI Chuanyin

高太翠1GAO Taicui

李静欣2LI Jingxin

作者单位

1. 东平县人民医院内三科 山东东平271500

2. 山东农业大学生命科学学院 山东泰安271000

论著 Original Research

彩色多普勒超声引导下经皮骨骼病变穿刺活检术的应用

李传银1LI Chuanyin

高太翠1GAO Taicui

李静欣2LI Jingxin

作者单位

1. 东平县人民医院内三科 山东东平271500

2. 山东农业大学生命科学学院 山东泰安271000

Department of the Third Internal Medicine, Dongping General Hospital, Dongping 271500, China

Address Correspondence to: LI Chuanyin E-mail: lichuanyin2011@hotmail.com

中国图书资料分类法分类号

R681;R445.1

中国医学影像学杂志

2012年 第20卷 第8期：627-629

Chinese Journal of Medical Imaging 2012 Volume 20(8): 627-629

目的 探讨彩色多普勒超声引导下经皮骨骼病变穿刺活检术的应用价值。资料与方法 35例经影像学诊断的骨骼病变患者，在彩色多普勒超声引导下，采用Bard活检枪配备16G或18G活检针行经皮穿刺活检，比较穿刺活检病理诊断结果与术后组织病理诊断结果。结果 35例患者中，31例取材成功，4例取材失败，成功率为88.6%。骨骼病变穿刺活检病理诊断转移瘤22例，骶骨良性病变3例，髂骨恶性肿瘤2例，股骨、肋骨、坐骨、腰椎恶性肿瘤各1例；与手术病理符合率为87.1%（27/31），二者诊断一致性较好（Kappa＝0.633, P＜0.01），诊断差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 彩色多普勒超声引导下经皮骨骼病变穿刺活检术安全，成功率及诊断准确率高，可在一定程度上代替手术活检，值得临床推广应用。

骨骼病变；超声引导；超声检查，多普勒，彩色；穿刺术；活组织检查

影像引导下Bard自动活检枪经皮穿刺活检作为一种微创、快速获取病理标本的方法已广泛应用于各种浅表器官及部分实质性器官病变的诊断，如浅表淋巴结、乳腺、肝脏、肺、肾脏等，但穿刺活检应用于诊断骨骼病变的报道较少。本文回顾性分析彩色多普勒超声引导下采用Bard活检枪经皮穿刺活检术获取的35例骨骼病变患者的病理资料，并与手术病理结果进行比较，探讨彩色多普勒超声引导下经皮骨骼病变穿刺活检术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2006-06～2011-01在东平县人民医院经X线或CT检查证实有骨骼病变而未能定性的病例，纳入标准：①溶骨性病变；②成骨性或成软骨性病变但骨化不完全的骨病变；③不能排除骨转移瘤且骨性包壳较薄或不完整的骨病变；④穿刺部位无感染、破溃；⑤无严重出血性疾病；⑥病变具有手术治疗或手术活检的指征；⑦患者知情同意并签署知情同意书。共纳入35例患者，其中男21例，女14例；年龄3～63岁，平均（44.7±15.3）岁。经影像学检查病变超过1处者22例；孤立性病变中腰椎、骶骨、髂骨各3例，坐骨2例，股骨、肋骨各1例。

1.2 仪器与方法 采用ATL公司HDI-5000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz，配备穿刺引导架。穿刺设备选用美国Bard自动活检枪，配备16G或18G切割式活检针。穿刺前结合X线或CT片（图1A）行彩色多普勒超声检查，观察病变的大小、范围、骨组织的破坏程度、是否侵蚀周围组织、血液供应情况以及与脊髓腔、神经等重要组织结构的解剖关系，以确定合适的穿刺点、进针路径及进针深度，尽量避免在腘窝、肘窝等部位穿刺。根据穿刺部位嘱患者摆好体位，并适当制动，麻醉后选择16G或18G切割式活检针装入Bard自动活检枪，根据病变大小选择切割长度，最长不超过20mm，扣动扳机激活活检枪，于超声引导下按预定路径穿刺，当超声图像显示活检针尖进入病变时，击发活检枪切割病理组织，并迅速出针，所取病理组织用10%甲醛溶液固定送病理检查。如首次所取病理组织量过少，可再取1～2次。穿刺结束后用无菌纱布按压穿刺点3～5min，如超声探测病变部位无出血、囊液大量外渗等并发症，纱布包扎穿刺点并根据穿刺部位适当加压固定。操作过程中密切观察患者的呼吸、血压及心率。穿刺活检术后所有病例均进一步获取手术病理。穿刺活检病理及手术病理图片的判读采用单盲法，由同一病理医师判读。计算穿刺成功率、穿刺病理与手术病理符合率。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，活检穿刺病理与手术病理诊断结果行Kappa检验及McNemar差别检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声引导下穿刺活检病理结果 35例患者中，穿刺活检取材成功31例，失败4例，成功率为88.6%，所取标本大小15mm×2.5mm～20mm×2.5mm。穿刺活检取材成功的病例在超声下均能清晰分辨出病变、周围神经、血管及其他组织结构，能够跟踪显示进针路径和针尖穿刺中的实时位置（图1B）。失败的4例中，2例为成骨性病变，超声显示不清；2例因引导架、超声探头与穿刺针无法形成良好的配合，导致穿刺失败。所有患者均未出现出血、感染、神经及血管损伤等并发症。穿刺活检病理（图1C）显示，22例多发骨病变均为转移瘤，其中腺癌14例，鳞癌3例，神经内分泌癌3例，未分化癌2例；3例骶骨病变中骨囊肿1例，巨细胞瘤1例，软骨瘤1例；2例髂骨病变中软骨肉瘤1例，多发性骨髓瘤1例；股骨骨肉瘤、肋骨恶性纤维组织细胞瘤、坐骨软骨母细胞瘤、腰椎恶性肿瘤各1例。

2.2 超声引导下穿刺活检病理与手术病理诊断结果的一致性 与穿刺活检病理结果不同，多发骨病变中2例未分化癌手术病理诊断分别为腺癌和神经内分泌癌，髂骨病变中软骨瘤手术病理诊断为软骨肉瘤，腰椎恶性肿瘤手术病理诊断为骨性骨瘤。穿刺活检病理与手术病理符合率为87.1%，二者诊断一致性较好（Kappa＝0.633, P＜0.01），二者诊断差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

图1 A.肋骨病变患者CT平扫两层面均显示肋骨溶骨破坏（圆圈处），可见骨皮质破坏和软组织影；B.超声显示肋骨骨皮质破坏（箭），并可清晰分辨穿刺针针尖（圆圈处）及针道；C.穿刺活检病理可见大小不一异型的癌细胞，核深染，核浆比增高，部分核偏位，其内可见黏液，为腺癌细胞（HE, ×40）

随着超声介入技术的发展，超声技术因其实时性成为一种比CT更理想的介入引导工具[1]。超声对骨骼特别是有病变的骨组织穿透力强，可清楚显示内部结构和周围血管及神经[2]，并可跟踪监视穿刺针进入人体组织到出针的全过程。目前常用活检针为16G和18G，直径较细，能够有效地避免损伤血管、神经等重要周围组织。Jim等[3]和Soudack等[4]曾分别对800例和183例患者进行各种骨骼疾病的针吸和组织切割活检，证实针吸细胞学检查和组织切割活检对骨肿瘤的诊断具有重要价值，且不会造成肿瘤扩散和种植。超声的实时性及自动活检枪穿刺活检的微创性提高了穿刺的有效性及安全性。

本研究31例穿刺成功病例，在彩色多普勒超声下均能清晰地分辨病变与周围神经、血管及其他组织结构，以及进针路径和针尖穿刺中的实时位置，有效避免了重要血管、神经的损伤，并成功取得病理组织。穿刺失败的4例中2例属成骨性病变，超声穿透性差，不利于观察针道、针尖，亦不利于取材，可见超声引导下穿刺活检更适合于溶骨性病变；另外2例使用了引导架，因穿刺部位解剖特点的限制，如保证了超声成像清晰，则不能保证穿刺角度合理，反之亦然，造成穿刺操作受限，校正过程中穿刺针弯曲，穿刺方向改变，超声亦无法清晰地实时监视穿刺针道、针尖，致使取材失败。而徒手穿刺可以灵活调整穿刺针或探头位置，也更容易选择安全而距皮肤较近的穿刺路径[5]，故徒手穿刺应作为首选[6]。

本研究穿刺成功的31例中，27例（87.1%）与术后病理相符合，与既往研究[7-10]结果基本一致。进一步就穿刺活检病理及手术病理行诊断一致性检验，证实二者诊断一致性较好，且二者诊断差异不明显，证明自动活检枪穿刺活检可以在一定程度上替代手术活检，而在不具有手术指征多发骨骼病变的诊断中更具有优势。本研究中与手术病理不符合的病例考虑与以下因素有关：①病变部位结构复杂，活检针切割取材位置病理组织少；②患者体位不当或没有良好的制动，穿刺针偏离预订取材部位，因骨骼限制而又无法调整角度，病变内供血良好的部位肿瘤细胞成分多，活性较高，变性坏死组织相对较少，故应在病变内供血良好的部位取材和（或）多部位取材，以增加取材成功率[11-14]。另外，行穿刺活检术前需教患者如何摆放及固定体位。

综上所述，超声引导下经皮骨骼病变穿刺活检术具备实时微创的特点，具有较高的安全性及诊断准确性，可以在一定程度上替代骨骼病变手术活检，亦可应用于全身多部位骨骼病变，值得在临床上推广应用。

[1] Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatulogy. J Rheumatol, 2000, 27(9): 2131-2138.

[2] 袁珍, 徐万鹏. B型超声及彩色多普勒血流显像在骨与软组织肿瘤中的应用. 中国超声医学杂志, 1999, 4(1): 12-28.

[3] Jim S, Tetyana G, William BM, et al.Imaging-guided bone biopsy for osteomyelitis: are there factors associated with positive or negative cultures? Am J Roentgenol, 2007, 188(6): 1529-1534.

[4] Soudack M, Naehtigal A, Vladovski E, et al. Sonographieally guided percutsneous needle biopsy of soft tissue masses with histopathologie correlation. J Ultrasound Med, 2006, 25(10): 1271-1277.

[5] Adler RS, Sofka CM. Percutaneous ultrasound-guided injections in the musculoskeletal syetem. Ultrasound Q, 2003, 19(1): 3-12.

[6] 刘吉斌. 现代介入性超声诊断与治疗. 北京:科学技术文献出版社, 2004: 122-126.

[7] Omura MC, Motamedi K, Uybico S, et al. Revisiting CT-guided percutaneous core needle biopsy of musculoskeletal lesions: contributors to biopsy success. Am J Roentgenol, 2011, 197(2): 457-461.

[8] Santini-Araujo E, Olvi LG, Muscolo DL, et al. Technical aspects of core needle biopsy and fne needle aspiration in the diagnosis of bone lesions. Acta Cytol, 2011, 55(1): 100-105.

[9] Rimondi E, Rossi G, Bartalena T, et al. Percutaneous CT-guided biopsy of the musculoskeletal system: results of 2027 cases. Eur J Radiol, 2011, 77(1): 34-42.

[10] 陈亚玲, 刘玉珂, 郭树农. CT引导下经皮穿刺活检诊断骨肿瘤及肿瘤样病变. 中国医学影像学杂志, 2008, 16(4): 289-291.

[11] 曲维恺, 王宇. 肿瘤血管生成及抗肿瘤血管生成治疗实体肿瘤的研究进展. 中国实用外科杂志, 2000, 20(8): 492-493.

[12] 刘秀梅, 王万春, 刘明辉, 等. 超声引导下经皮穿刺活检在骨肿瘤术前诊断与治疗中的运用. 中南大学学报(医学版), 2005, 30(6): 694-696.

[13] 黄飞, 黄翠平, 陈健夫. 彩超结合超声引导下穿刺活检术对乳腺小肿块诊断价值的探讨. 亚太传统医药, 2008, 4(7): 68-69.

[14] 赵海英. 增强型血流显像联合超声引导下穿刺活检技术在乳腺肿物诊断中的价值. 华西医学, 2011, 26(4): 580-582.

（责任编辑 张春辉）

Application of Percutaneous Bone Lesions Puncture Biopsy Guided by Color Doppler Ultrasound

Purpose To explore the value of percutaneous bone lesions puncture biopsy guided by color Doppler ultrasound.Materials and Methods Ultrasoundguided percutaneous biopsy was performed in 35 patients proved by imaging examination. Puncture instrument was Bard automated biopsy gun equipped with 16G or 18G paracentesis trocar. The results were compared with those of postoperativepathological diagnosis in all cases.Results The successful rate of biopsy was 88.6% (31/35), and 4 cases were failed to acquire biopsy tissue. The results of puncture biopsy were metastatic tumor of bone in 22 cases, benign tumor of the sacrum in 3 cases, malignant tumor of the ilium in 2 cases, and the other 4 malignant tumors were located at the femur, rib, ischium and lumber vertebra, respectively. The coincidence rate of puncture biopsy and postoperative-pathological diagnosis was 87.1% (27/31), and both showed good coincidence rate (Kappa=0.633, P＜ 0.01).Conclusion Percutaneous bone guided by color Doppler ultrasound is safe and convenient with high successful rate. It is worth being expanded in clinical practice.

Bone lesions; Color Doppler ultrasound guidance; Ultrasonography, Doppler, color; Punctures; Biopsy

李传银

2011-05-13

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.020

2012-05-24