选择性局部点压联合触诊在致密型乳腺疾病中的诊断价值

韩洪军 HAN Hongjun

黄 越 HUANG Yue

徐学权 XU Xuequan

齐 欣 QI Xin

作者单位

沈阳医学院第四临床学院暨铁煤集团总医院放射科 辽宁调兵山 112700

论著 Original Research

选择性局部点压联合触诊在致密型乳腺疾病中的诊断价值

韩洪军 HAN Hongjun

黄 越 HUANG Yue

徐学权 XU Xuequan

齐 欣 QI Xin

作者单位

沈阳医学院第四临床学院暨铁煤集团总医院放射科 辽宁调兵山 112700

Department of Radiology, Shenyang Institute of the Fourth Medical College, Tie Mei Coal Group General Hospital, Diaobingshan 112700, China

Address Correspondence to: HAN Hongjun E-mail: hanhongjun2010@126.com

中国图书资料分类法分类号

R737.9；R814.3；R443+.2

中国医学影像学杂志

2012年 第20卷 第8期：583-586

Chinese Journal of Medical Imaging

2012 Volume 20(8): 583-586

目的 探讨钼靶局部点压摄影联合触诊对致密型乳腺疾病的诊断价值。资料与方法 纳入常规乳腺X线摄影表现为致密腺体且影像未见明显异常者133例，分别进行双乳细致触诊，并结合常规体位影像表现，对触诊异常部位进行局部点压摄影，对所获得图像进行再次分析诊断。结果 133例局部点压后影像中，69例清楚显示病灶，阳性检出率为51.9%（69/133），其中乳腺内肿块43例，腋下肿块9例，成簇微细钙化2例，局限性致密浸润15例；术后病理提示良性病变59例，恶性病变10例。结论 钼靶局部点压摄影联合触诊可提高致密型乳腺中病灶的检出率，减少漏诊。

乳腺疾病；乳房X线摄影术；钼；触诊；诊断，鉴别

乳腺X线摄影是目前诊断乳腺疾病的重要和首选方法，在乳腺癌普查、诊断、随访中起重要作用[1]。而对于致密型乳腺以及大乳腺却存在诸多盲点，常规乳腺X线摄影对致密型乳腺肿瘤的诊断符合率仅为30%～50%[2]。常规摄影时，部分病变因腺体重叠及高位、深位、腋下深部显示野之外等不能显示。通过临床乳腺触诊，能触及异常改变。然后再通过局部点压摄影，可改善乳腺X线常规体位腺体重叠的影响，使病变区域组织得到充分压迫，图像达到最优化，提高局部乳腺组织结构的清晰度。本研究旨在探讨乳腺钼靶局部点压摄影联合乳腺触诊在致密型乳腺疾病中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010-01～12在铁煤集团总医院进行乳腺X线摄影普查的体检者，在常规摄取乳腺头尾位和内外斜位X线片后，针对其中腺体显示致密型而影像表现无明显异常者，再辅以双侧乳腺正确细致的临床触诊，根据所触异常部位并结合常规体位影像显示，对其中133例触诊异常者，分别摄取无放大局部点压摄影，患者均为女性，年龄25～53岁，平均（39.3±3.5）岁。其中摄头尾位点压33例，内外斜位点压49例，头尾位联合内外斜位点压37例，腋窝下局部点压14例，共计180幅图像，包括内上象限头尾位16幅，内外斜位36幅；外上象限头尾位52幅，内外斜位40幅；内下象限头尾位10幅，内外斜位12幅；腋窝下14幅。全部点压检查均告知受检者并取得其同意，图像由2名对乳腺疾病影像诊断经验丰富的医师共同商讨诊断。

1.2 影像检查 采用GE Senographe 2000 D及PlanmedNuance全数字化乳腺机，配置活动式中、小号局部压迫板。首先摄取头尾位与内外斜位2个常规体位，然后根据触诊触及的异常部位，再结合常规体位影像显示及乳腺大小选择中号或小号压迫板，摄取无放大局部点压图像，摄影条件：大乳腺选择自动曝光，小乳腺及腋下选择手动曝光，管电压22～35kV，管电流30～100mA，曝光时间0.8～1.3s。

1.3 乳腺触诊 由经验丰富的临床医师和影像诊断医师各1名，并联合乳腺摄影技师共同完成。触诊方法：触诊前首先观察两侧乳房是否对称，以及乳头、乳晕、皮肤情况。受检者取立位，触摸时手掌平伸，四指并拢，用示指、中指、无名指末端指腹按顺序轻扪乳房的外上、外下、内下、内上区域，最后是乳头及乳晕区。受检者取坐位，上肢上举，双手在头上拍掌来收缩胸肌，观察乳头是否内翻，皮肤是否有凹陷，结构形状是否有异常，然后触诊锁骨上下和腋下淋巴结，最后触诊乳头下区域。受检者取仰卧位，同侧乳房对应背部稍垫高，同侧手举过头部，使乳房均匀摊在胸壁上，用示指、中指、无名指掌面进行触诊，应取转圆圈的方式，从乳头向外横向转动，检查伸到腋下。

2 结果

2.1 触诊情况 触诊触及乳腺内确切肿块或疑似肿块73例，左侧35例，右侧38例；触及腋下肿块14例，左侧9例，右侧5例；其他病例触诊表现为乳腺内局限性增厚、质硬、活动度不良以及腺体柔韧度减低。

2.2 局部点压摄影检查结果 对133例患者进行触诊异常部位局部点压摄影后，69例清晰显示病灶，阳性检出率为51.9%（69/133），其中阳性病灶分别表现为乳腺内确切肿块43例、腋下肿块9例、成簇微细钙化2例、局限性致密浸润15例。

2.3 局部点压摄影异常者的影像表现 ①乳腺内肿块：共43例，2例表现为外上象限类圆形等密度肿块，边缘可见毛刺（图1），影像学测量体积小于触诊时估测值，考虑乳腺癌；2例表现为不规则、分叶状肿块，边缘模糊（图2），考虑恶性；其余表现为乳腺内高、低或等密度肿块，边缘清晰光整，未见明显毛刺及分叶征象，均考虑良性肿瘤，建议手术或临床随诊观察。②腋下肿块：共9例，3例影像表现为腋下软组织层内高密度肿块，边缘光整，考虑良性肿瘤，另6例为肿大淋巴结。③成簇微细钙化：共2例，表现为沿乳腺内导管走行的成簇微细钙化（图3），密度较淡，比正常钙化成分衰减值低，但可区别于周围腺体密度，形态呈微细点状及线样。④局限性致密浸润：共15例，表现为在致密的腺体内，可见沿乳腺导管走行或小叶分布的高密度致密影，其密度区别于邻近致密的腺体，病灶可局限或弥漫分布，部分呈浸润改变，边界与正常腺体分界不清（图4），其中4例术后病理证实为恶性，余11例为良性病变。

图1 浸润性导管癌。A. 右乳头尾位显示乳腺内致密腺体影，以外侧为著，未见明显肿块；B. 右乳触诊触及肿块，行内外斜位局部点压摄影后，可见确切肿块（箭头），肿块周围清晰显示毛刺（箭）。图2 增生癌变。A. 左乳头尾位可见大量致密腺体影，外上象限可见一可疑肿块（箭）；B. 触诊触及左乳外上象限肿块，行左乳腺内外斜位局部点压摄影后，可见确切分叶状肿块，边缘毛糙（箭）。图3 导管原位癌。A. 左乳头尾位可见大量致密腺体影及多枚粗大钙化（箭），未发现微细钙化；B. 触诊左乳腺体增厚，行左乳头尾位局部点压摄影后并局部放大，发现沿周围导管走行的密集微细点状及线样钙化（箭）。图4 小叶癌。A. 右乳头尾位显示乳腺内大量致密腺体影，无明显浸润改变；B. 触诊表现为右乳头后腺体团状增厚、质硬、活动不良，行右乳头尾位局部点压摄影，清晰显示右乳头后方局限致密浸润改变（箭）

2.4 病理检查结果 69例检出病灶均行手术切除，术后病理诊断恶性病变10例，包括浸润性导管癌4例，小叶癌1例，增生癌变3例，导管原位癌2例；良性病变59例，其中纤维腺瘤23例，囊性增生伴导管内乳头状瘤8例，囊肿9例，增生伴慢性脓肿5例，脂肪瘤4例，乳腺增生伴腺瘤病4例，炎性淋巴结6例。

3 讨论

3.1 常规乳腺X线摄影的优势与不足 乳腺X线摄影在乳腺良、恶性肿瘤的诊断与鉴别诊断方面具有明显的优势，尤其是对微钙化的检出更是其他设备无法替代的，是目前诊断乳腺疾病的重要和首选方法，在乳腺疾病的普查、诊断、随访中起重要作用。通过乳腺普查，乳腺癌的死亡率下降30%～40%[3,4]。目前，国内多家医疗单位均采用乳腺X线摄影行乳腺癌筛查。随着全数字化乳腺X线摄影机的应用，通过头尾位及内外侧斜位2个位置进行互补，使得大部分乳腺组织结构都能得到较好的显示。但即使是全数字化乳腺X线机，对致密型乳腺的组织结构分辨亦较差，而且由于探测器及体位的限制，对大乳腺及腋下组织常包括不全，所以对重叠在系统内、乳内高位、深位、紧贴胸壁及腋下病灶极易漏诊。研究报道乳腺癌自检或医师触诊触及乳腺肿块，而在X线片上却未显示，在致密型乳腺发生率为15%～50%[5]。

3.2 选择性局部点压联合触诊检查的优势 由于东方女性乳腺发育较小，其腺体发育不充分，正常乳腺的腺体结构与脂肪分界较为清晰，但随着饮食文化的改变及西方思想的引入，国内成熟女性致密型乳腺及大乳腺的人数逐年上升。对于致密腺体及大腺体乳腺的女性而言，由于其腺体组织结构致密，病变常常被硕大的腺体所掩盖，致使常规体位摄影不能发现，而通过触诊可触及病变或可疑病变。通过局部点压，使病变周围的腺体组织得到充分推压，层面变薄，射线被致密重叠的腺体吸收量减少，从而增加了图像组织的分辨率，被掩盖的病变得以充分暴露。局部点压摄影还可摄取乳腺高位、深位、腋下深部等常规体位摄取不到的病灶，从而为乳腺良、恶性肿瘤的诊断及鉴别诊断提供了有价值的信息和可靠的依据[6]。本研究对常规摄影表现为阴性结果而触诊异常的133例病例进行局部点压摄影，最终检出69例阳性，其阳性检出率为51.9%。

3.3 病变的影像学表现价值 本组通过触诊联合局部点压摄影检出69例阳性病例，其影像学表现为：肿块：是诊断乳腺肿瘤的直接征象，尤其是肿块的形态、毛刺、密度，对鉴别肿瘤的良恶性具有重要价值。本组乳腺内肿块43例、腋下9例，表现为圆形、类圆形、不规则形的高密度、低密度或等密度块影，有的边缘清晰显示毛刺，有的可见分叶，或者边缘清晰光整未见明显毛刺及分叶征象，为诊断提供了依据。

局限性致密浸润：当临床触诊质感不对称且较硬，乳腺X线摄影可见局限性密度增高并致密，无肿块，需引起足够重视[7]。致密的腺体内可见沿乳腺导管走行或小叶分布的高密度致密影，其密度可以区别于邻近致密的腺体，病灶可局限或弥漫分布，乳腺导管或小叶单位边缘毛糙模糊，其中部分为良性病变结构，剩余部分系癌瘤沿乳腺导管及小叶浸润所致，乳腺癌患者出现下列情况之一时，在X线片上可能见不到肿块，而仅表现为一局限致密浸润影：①癌细胞沿乳导管浸润扩展而不形成明显团块时；②癌周炎症反应较显著，且已累及瘤块大部或全周，遮盖了肿块阴影；③癌周无增生的纤维组织包绕，使瘤块缺乏明确的界限；④肿块密度较小，接近正常腺体密度，且周围有较丰富的腺体，使瘤块淹没于周围的腺体阴影中，两者间缺乏明确的分界。影像学表现为局限性致密浸润的病灶约2/3为良性病变，约1/3系癌瘤所致[8]。本组通过触诊后进行局部点压摄影，15例表现为局限性腺体致密浸润，其中4例表现为不规则局限致密浸润，为X线影像诊断提供了重要依据，并经术后病理证实，3例为乳腺癌，1例为增生癌变，其他11例虽然X线恶性征象不充分，但亦不能排除恶性可能，建议行MRI进一步检查或手术活检，术后病理证实为良性病变。

成簇微细钙化：乳腺X线摄影发现微小钙化灶有时是乳腺癌的唯一征象，也是恶性病变可靠的诊断依据，甚至是唯一的依据[9]。乳腺X线普查所见的隐匿性乳腺癌中，50%表现为成簇微细钙化[10]。国人乳腺钙化表现为：孤立丛状微小钙化，直径＜0.5mm，在1cm2内超过5枚；小线虫状、泥沙或针尖状、线样、分枝状钙化；沿导管方向密集分布的钙化等，是诊断恶性钙化的依据[8]。本组有2例常规体位摄影，在致密的腺体影中未显示确切成簇微细钙化，经局部点压摄影后，再经工作站后处理，局部图像放大，发现多枚沿导管走形的微细线样钙化，符合恶性钙化征象，为病变的定性诊断提供了可靠依据。

3.4 局部点压摄影的应用范围 ①当乳腺内局部触及硬结或肿块，而常规X线影像上显示大面积或局部致密以及腺体未包括全，未见明显肿块，此时行局部点压摄影，可暴露出被掩盖的肿块影。②当触及乳腺内局部腺体增厚、质硬、活动度差，而常规体位X线影像上显示大面积致密，此时行局部点压摄影，可暴露出确切局部致密浸润改变，有时还可发现成簇微细钙化。③当触及腋下深部肿块，而常规体位未包括全，X线影像未显示，此时行局部点压摄影可完全显示肿块。④常规体位摄影发现肿块而显示不满意时，局部点压摄影可以明显提高肿块边缘的显示率。⑤当常规体位X线影像疑有微小钙化而不能完全肯定时，行局部点压摄影加以证实或排除钙化。

3.5 乳腺触诊的作用 乳腺触诊是发现乳腺疾病的重要检查方法之一，其临床价值为：①可以第一时间发现乳腺X线摄影不易识别的阳性体征，如乳头溢液、乳头先天性凹陷或病理性凹陷、乳腺皮肤的细微改变等。②可触及被致密腺体所掩盖的、一定大小的肿块，或是未被包括全腺体内的肿块以及腋下深部的肿块。③可触及致密腺体内局限增厚、质硬、活动不良的组织以及硬结。④可了解患者的一些病史，如手术史等。3.6 乳腺X线摄影联合临床触诊检查的重要性 在日常工作中，临床医师对就诊的乳腺疾病患者均能进行临床检查，然后再行X线摄影，并能为影像医师提供临床检查信息，而乳腺X线摄影作为乳腺疾病的首选检查方法，在乳腺普查工作中，一些医疗单位的X线医师对受检者不能同时了解其临床检查情况，造成影像与临床不能很好地结合，尤其是对致密型乳腺者，极易漏诊。虽然X线、超声、MRI是诊断乳腺疾病的黄金组合，但目前国内多家医疗单位有悖于这一方式的联合应用[11]。尤其是在乳腺普查中，由于经济状况、设备状况、人员结构等，更限制了该技术的应用。

总之，乳腺X线摄影作为乳腺普查的首选方法，与临床触诊联合，使常规体位摄影、局部点压摄影、临床触诊作为一种“三结合”，取长补短，在乳腺疾病普查工作中简单易行，实用性强，尤其适用于致密型乳腺，可提高其阳性检出率，减少漏诊，相应弥补常规乳腺X线摄影对致密型腺体不足的缺点，并为拟行超声及MRI检查者提供更多的信息。

[1] 刘秀健. 乳腺疾病X线诊断图谱. 北京: 人民卫生出版社, 2009: 1.

[2] 赵斌. 乳腺影像学的当前任务与未来发展. 放射学实践, 2007, 22(11): 1130.

[3] Game JP, Aspegren K, Balldin G, et al. Increasing incidence of and declining mortality from breast carcinoma. Trends in Malm, Sweden, 1961-1992. Cancer, 1997, 79(1): 69-74.

[4] Wald NJ, Chamberlain J, Hackshaw A. European society of mastology consensus conference on breast cancer screening: report of the evaluation committee . Br J Radiol, 1994, 67(802): 925-933.

[5] Gram IT, Funkhouser E, Tabár L. The tabar classifcation of mammographic parenchymal pattoms. Eur J Radiol, 1997, 24(2): 131-136.

[6] 王晓枫, 张丽娜, 黎庶, 等. 局部点压数字摄影在乳腺疾病X线检查中的应用. 中国临床医学影像杂志, 2005, 16(2): 115-116.

[7] 陈素明, 郭一, 巴蕾. 乳腺钼靶X线检查4例乳腺癌误诊分析. 中国医学影像学杂志, 2009, 17(5): 397-398.

[8] 鲍润贤. 中华影像医学:乳腺卷. 北京: 人民卫生出版社, 2002: 68-73.

[9] 李嘉, 腾皋军, 张敏, 等. 超声光散射成像与全数字化乳腺摄影对乳腺肿瘤诊断的对比研究. 中华放射学杂志, 2010, 44(5): 470-472.

[10] 殷汉民. 乳腺浸润性导管癌X线表现. 放射学实践, 2000, 15(6): 430-432.

[11] 鲍润贤, 叶兆祥, 刘佩芳. 重视乳腺疾病的影像学诊断.中华放射学杂志, 2007, 41(5): 449-450.

（责任编辑 张春辉）

Value of Selective Local Spot Mammography Combined with Palpation in Diagnosing Dense Breast Diseases

Purpose To explore the diagnostic value of local spot mammography combined with palpation in dense breast diseases.Materials and Methods Among 133 patients with dense breast diseases and without significant abnormality on conventional digital mammography, breast palpation and selective local digital spot mammography were performed in the suspected areas. Imaging data were reanalyzed. Results Combined palpation and selective local digital spot mammography discovered lesions in 69 cases, with positive detective rate of 51.9% (69/133), including 43 breast masses, 9 axillary masses, 2 clustered microcalcification, and 15 local dense infltration. 59 benign lesions and 10 malignant lesions were proved pathologically.Conclusion Selective local digital spot mammography combined with palpation can enhance focal positive detection rate in dense breasts and decrease false negative rate.

Breast diseases; Mammography; Molybdenum; Palpation; Diagnosis, differential

韩洪军

2011-12-17

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.007

2012-04-20