强化饮食管理对维持性血透患者钙磷代谢的影响

王环 苏波峰 梅晓蓉 马璐璐 谢晓敏 刘毅

（温州医学院附属第一医院人工肾科，浙江 温州325000）

钙磷代谢紊乱是终末期肾衰竭维持性血透（MHD）患者常见并发症之一。近年来，尽管透析方式发生改变，以及各种磷结合剂的广泛使用，但仍然有81%的维持性血透患者存在高磷血症［1］，而饮食控制不当是重要原因［2－3］。因此，如何有效地加强饮食管理，干预MHD患者钙磷代谢紊乱具有重要临床意义。为此，我们采用营养知识培训，结合患者饮食日记的方法，指导患者合理饮食，观察对患者营养及钙磷代谢紊乱的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2～11月在我院血透中心长期血透的患者40例，平均年龄（56.9±11.7）岁。纳入标准：（1）血磷值≥1.8mmol／L；（2）Kt／V值＞1.2，尿量每日＜200ml；（3）每周3次、每次4h规律透析；（4）透析龄＞3个月；（5）患者自身或家人具有一定文化水平，能记录饮食日记。随机分为实验组与对照组各20例。

1.2 方法 首先对两组患者进行钙磷代谢知识及低磷饮食知识方面的问卷调查［4］，了解该方面知识掌握情况。该调查问卷含14题钙磷代谢知识及6题食物含磷知识，共20题，共计得分100分。得分越高表示患者知识掌握越好。对照组采用常规治疗及护理，实验组在常规治疗护理的基础上强化饮食管理。干预措施包括：（1）教育：先采取集体教育，教育对象包括患者及其家属。内容主要包括讲解钙磷代谢常识、高磷血症的原因及危害、MHD患者的饮食原则，分发常用食物成分表［5］，特别强调高磷与低磷食物，教会病人饮食日记记录方法等。整个干预过程进行个别指导，电话咨询答疑，每月组织病友交流会1次；（2）管理：了解患者饮食习惯，评估既往一日磷摄入量，制定饮食计划，饮食日记内容包括一日内所有进食食物的重量，计量单位用克表示，写明烹饪方式，每周提交，使用食物营养计算器软件对每日进食的食物根据其名称进行磷摄入量估算，要求患者每日磷摄入量控制在800～1 000mg，将估算结果和意见反馈给病人，培训1个月，并根据患者每月的血钙、血磷、iPTH化验结果予以具体的指导与改善。总干预时间为3个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析检验，所有数据用（±s）表示，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者在性别、年龄、钙磷代谢知识及低磷饮食知识方面差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性，且两组在钙磷代谢知识及低磷饮食知识方面总得分均偏低（＜60分）（表1）。

表1 两组患者一般情况及相关知识问卷调查情况（±s，分）

表1 两组患者一般情况及相关知识问卷调查情况（±s，分）

组别 n 男 女 年龄（岁） 问卷总分 钙磷代谢知识 食物含磷知识实验组20 13 7 60.6±13.5 55±23 39.3±17.3 16±7.7对照组 20 12 8 53.3±8.354.5±18.938±14.3 17±7.6

2.2 两组钙磷代谢指标比较 实验组与对照组在干预前血钙、血磷、iPTH、钙磷乘积值差异均无显著意义（P＞0.05）。干预后实验组血磷、钙磷乘积值明显低于干预前及对照组，存在显著性差异（P＜0.01），血钙、iPTH差异无显著意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者钙磷代谢指标比较（±s）

表2 两组患者钙磷代谢指标比较（±s）

注：与干预前及对照组比较＊P＜0.01

组别 n 时间 血磷（mmol／L） 血钙（mmol／L） iPTH（pg／ml） 钙磷乘积（mmol／L2）实验组 20 干预前2.14±0.35 2.29±0.24 467.8±519.7 4.90±0.95干预后 1.55±0.32＊ 2.28±0.19 376.8±499 3.53±0.78＊对照组 20 干预前 2.06±0.19 2.30±0.25 476.4±353 4.71±0.45干预后1.98±0.26 2.32±0.20 487.8±452.2 4.60±0.71

2.3 实验组干预前后营养指标比较（表3）结果示：实验组干预后血清白蛋白、血清总蛋白

表3 实验组干预前、后营养指标比较（±s，g／L）

表3 实验组干预前、后营养指标比较（±s，g／L）

时间 血清白蛋白 血清总蛋白干预前41.16±3.97 72.84±6.53干预后42.22±3.61 73.85±6.12

无下降，与干预前比较差异无显著意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 MHD患者加强饮食教育管理的必要性 高磷血症是MHD患者常见的钙磷代谢异常，它与患者的饮食密切相关。对部分MHD患者来说，钙磷代谢紊乱方面知识的缺乏，使患者没有认识到钙磷代谢紊乱对自身损害的重要性，故要改变饮食习惯、饮食结构也非常困难，常规的饮食宣教接受性差、依从性低。据调查，有50%的血透患者不依从饮食管理［6］。因此，怎样采取更好的饮食教育管理方法来提高MHD患者的饮食依从性，是我们医护人员需要探讨的问题。

3.2 MHD患者普遍存在钙磷代谢知识及低磷饮食知识缺乏 此次MHD患者钙磷代谢知识及低磷饮食知识方面问卷调查两组总得分均较低，主要表现在髙磷、低磷食物分不清，钙磷代谢紊乱的原因、治疗手段及并发症不清楚，这可能也是MHD患者饮食控制依从性差的原因之一。因此，只有让患者充分了解钙磷代谢知识及低磷饮食知识，切实做好饮食教育管理，才能提高患者的饮食依从性。

3.3 强化饮食管理后钙磷代谢紊乱情况 目前，MHD患者发生高磷血症相当普遍，而血磷升高是血液透析患者引起继发性甲状旁腺功能亢进的主要原因之一，而且越来越多的临床资料显示［3，8］，高血磷和高钙磷乘积与血管钙化密切相关，与MHD患者病死率上升有关。表2结果表明，实施强化饮食管理后实验组血磷、钙磷乘积水平下降显著。这与Ashurst，－Ide－B，等［7］采取饮食干预教育对高血磷的维持性血透患者进行病例对照研究结果相似。因此我们认为，强化饮食管理能够使维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱得到较好纠正。

3.4 强化饮食管理后MHD患者饮食改善状况由于患者低磷饮食知识的缺乏及个人的饮食习惯不同，常导致血磷偏高，通过教育及饮食日记的监督管理，调整患者的饮食结构后得到明显改善。目前认为［9］，高蛋白饮食防治MHD患者营养不良与高磷血症成为矛盾。本研究根据K／DOQI指南所推荐的CKD－5期患者磷的摄入量在800～1 000mg／d的标准［10］，指导患者的饮食，蛋白质摄入量在1.0～1.2g／（kg·d），摄入以优质蛋白质为主，蛋类食物去除蛋黄，摄人蛋清，增加摄人量，并通过“水煮去磷法”烹饪方式减少鱼、肉中的磷含量。干预后血清总蛋白、血清白蛋白化验指标无下降。故我们认为，低磷饮食控制得当，不用盲目地限制饮食中蛋白的摄入量，患者既可以控制血磷在良好的状态，又可以保持稳定的营养状况。

本研究采用随机对照实验方法，发现加强饮食管理能够在不影响患者营养水平的情况下，改善患者钙磷代谢紊乱。提示我们在尿毒症维持性透析患者中，加强饮食管理是一项重要的辅助治疗措施。推广加强饮食管理能够更好地纠正尿毒症患者钙磷代谢紊乱。但本研究仅是单中心的随机对照研究，入组例数较少，随访时间较短，有待多中心大样本的随机对照研究进一步证实。

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［4］ Ford，－J－C；Pope，－J－F；Hunt，－A－E；et al.The effect of diet education on the laboratory values and knowledge of hemodialysis patients with hyperphosphatemia［J］.J－Ren－Nutr.2004，14（1）：36－44.

［5］ 杨月欣.中国食物成分表2004（第2册）［M］.北京：北京大学医学出版社，2005：78－215.

［6］ 王玉红，王爱平，杨翔.血液透析患者饮食和液体摄入依从性调查分析［J］.中国健康教育，2007，23（12）：938－939.

［7］ Block GA，Klassen PS，Lazarus JM，et al.Mineral metabolism，mortality，and morbidity in maintenance hemodialysis［J］.J Am socnephrol，2004，15（8）：2208－2218.

［8］ Ashurst，－Ide－B；Dobbie，－H.A randomized controlled trial of an educational intervention to improve phosphate levels in hemodialysis patients［J］.J－Ren－Nutr.2003，13（4）：267－274.

［9］ 马彬，栾韶东，何永成.慢性肾衰血透患者营养不良治疗与高磷血症防治的临床研究［J］.西北国防医学杂志，2009，30（3）：184－186.

［10］ National Kidney Foundation：K／DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis，2003，42（3）：S1－S202.