应用PDCA循环对妇科肿瘤术后患者实施镇痛管理

杨菊花 贺伟 彭守华

（1.新疆医科大学附属肿瘤医院，新疆 乌鲁木齐830011；2.新疆医科大学护理学院，新疆 乌鲁木齐830000）

疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5个生命体征，并日益受到重视［1］。目前临床常规使用输液泵定量镇痛，但患者镇痛满意度低、不良反应多。PDCA循环又称戴明循环，可分为计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action）四个阶段，是一个质量管理标准化、科学化的循环系统，是不断循环、不断提高、螺旋式上升的过程［2］。为了提高妇科护士镇痛管理水平，有效缓解妇科肿瘤患者术后的痛苦，我科从2008年5月开始，参照PDCA循环法，制定妇科护士术后镇痛管理方案并应用于临床。本研究旨在观察应用PDCA循环后妇科手术患者镇痛效果、患者满意度以及镇痛不良反应等发生的情况，介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为妇科住院手术患者，年龄24～75岁，平均48.1岁。其中，行全子宫切除术32例，单侧附件切除术12例，广泛子宫切除并盆腔淋巴结清扫术16例。将60例患者随机分为两组，每组30例，Ⅰ组应用PDCA循环法管理镇痛，Ⅱ组应用常规输注泵定量镇痛。常规输注泵定量镇痛即由麻醉师选用同一药物、剂量为患者输注。

1.2 方法

1.2.1 疼痛评估标准 选用上海亿友实业发展有限公司生产的疼痛尺，该尺一面是0～10级线性视觉模拟评分法（VAS），即从左到右依次有0～10的数字，0代表无痛，1代表最轻程度的疼痛，10代表最严重的疼痛，数字越大表示疼痛强度越大。另一面是Wong－Baker面部表情量表法：用6种面部表情（微笑、悲伤、哭泣等）来表达疼痛程度。同时记录不良反应的发生情况，包括高血压、低血压、心动过速、恶心呕吐、头痛和寒战。

1.2.2 疼痛评估方法

1.2.2.1 计划阶段（P） 成立疼痛质控小组，由1名麻醉师、2名护士长及3名责任护士组成，主要管理涉及妇科术后镇痛的问题。

对实施不同镇痛方法的患者进行相应问卷调查，包括患者对镇痛的需求和满意度的调查表，收回有效调查问卷60份，并记录患者镇痛过程中的不良反应。

1.2.2.2 实施阶段（D） 根据事前制订的计划，组织相应单位的人力和物力，依照计划事项逐步落实。（1）由麻醉师组织护士学习各种术后镇痛的原理、方法及护理注意事项，全面了解麻醉止痛药物知识。倡导按需给药的原则，在严格设定安全范围内，只要需要，可随时给予止痛；（2）结合妇科患者调查结果，制定疼痛宣教路径。它由两部分组成：一部分是疼痛的分值及伴随的症状，要求护士在术后3d内主动询问患者并记录。另一部分是疼痛的宣教内容，包括疼痛知识、止痛药的认识、疼痛的评估方法、止痛的重要性及方法等。要求护士与患者协商后，制定具体计划，然后按计划执行；（3）做好疼痛分类护理工作，对3分以下疼痛患者予以心理疏导，帮助患者采取平卧位、侧卧位以及半坐卧位等舒适体位，减轻疼痛；指导患者应用放松疗法，如有节律的深呼吸、听舒缓音乐等；对3～5分的疼痛患者遵医嘱给予追加止痛药物，由护士按照患者疼痛程度给药；5分以上疼痛报告医生，遵医嘱处理。

1.2.2.3 检查阶段（C） 质控小组在每实施一项内容后要进行相应的检查，针对目标让每位护士在质控过程中能参照标准来解决小循环中的问题，并组织自查。同时，要检查护士对疼痛管理等方面的知识掌握情况，以及疼痛评估标尺的使用率与正确率；检查术前、术后镇痛知识的宣教率；检查疼痛护理记录的真实性。为了解术后患者对镇痛的满意度，质控小组成员不定期与患者交流，评价护士疼痛管理水平。检查发现：管理制度与之前相比有一定的进步，但是还有明显缺陷，需要继续完善。

1.2.2.4 处理阶段（A） 质控小组在调查结果的基础上总结经验，找出此流程的优点及存在的问题。发现问题随时予以指导和纠正，及时落实整改措施。每个大循环完成后，将解决的问题纳入规范中，使PDCA循环能持续不断地运转。对于此次活动中未解决的问题或出现的新问题，转入第2个PDCA循环去解决。

1.2.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果及满意度比较（表1）

表1 两组患者镇痛效果及满意度比较

2.2 两组患者镇痛不良反应比较（表2）

表2 两组患者镇痛不良反应比较 （例）

3 讨论

3.1 阻碍疼痛有效控制的因素

3.1.1 医护人员担心麻醉药物成瘾，缺乏对麻醉药物成瘾性、耐药性和依赖性的全面了解，把临床上因患者疼痛加剧需要增加药物用量或因疼痛需继续使用止痛药当作成瘾，害怕给患者继续用药，尽量拖延给药时间或不给药［3］。同时，对疼痛评估概念理解片面，往往认为疼痛评分标准是由患者评估的唯一标准，而忽略非语言性疼痛标准，如不安、紧张、身体扭曲、面部表情异常、大汗、强迫性体位、血压升高等。在术后恢复中，担心镇痛会掩盖病情或影响患者恢复而减少用药。

3.1.2 患者害怕药物成瘾。有一些药理知识的患者害怕药物成瘾，擅自隐瞒自己的疼痛，使疼痛评估不真实。同时害怕麻醉药物会延缓伤口愈合及术后恢复减慢。部分缺乏医学知识的患者，误认为术后必须忍受疼痛。

3.2 PDCA循环培训改变了护士对疼痛管理的态度目前，虽然很多镇痛方法的应用已大大改善了术后疼痛，但仍有50%～70%的患者术后疼痛得不到缓解［4］。关键在于缺乏有效的术后疼痛管理体系。国外研究提示，相关教育能提高护士对疼痛管理的态度，从而有效地帮助患者控制疼痛［5］。调查发现，多数护士误认为疼痛治疗不属于护士的职责范围。因此，改变护士的疼痛管理态度是术后镇痛的关键。通过PDCA循环法培训后，使她们明白，有效地控制和迅速减轻患者疼痛是护理的基本要求，相信患者疼痛主诉，对忍受疼痛的患者给予充分治疗是必须的。

3.3 PDCA循环培训改变了护士的镇痛治疗观 通过培训，改变了护士的镇痛观念，更新了麻醉止痛药物的知识，消除了对麻醉药成瘾性的担心。护士能熟练、正确应用疼痛评估标尺，在麻醉师的指导下能及时处置术后疼痛，提高了术后疼痛控制满意度，并能主动对患者进行手术前后疼痛的健康心理教育。总之，加强护理人员的疼痛科学教育，树立积极镇痛的观念，加强术后镇痛观察，倾听并信任患者的主诉，正确使用疼痛程度评估方法，配合医师选择合理镇痛的方法和药物，能够使术后镇痛的满意度得到明显的提高，促进患者的康复。

［1］ Merl0oth MK，g＆rn＆son S.Managing pain：The fifth vital slgn［J］.Nurs Clin Noah Am，2000，35（2）：375－383.

［2］ 杨英华，李继坪.护理管理学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：131－134.

［3］ 黄科昌，纪凡层，王秀莹，等.有关术后镇痛的问题调查［J］.临床麻醉学杂志，2000，16（1）：27－29.

［4］ Mccaffey M，Ferrell BR.Nurses personal opinions about patients pain and their effect on recorded assessments and titration of opiojd doses［J］.Pain Management－Nursing，2000，1（3）：79－87.

［5］ Simpson K，Kautzman L，Dodd S.The effects of a pain management education program on the knowledge level an d attitudes of clinical staff［J］.Pain Management Nursing，2002，3（3）：87－93.