关节镜手术中不良事件的发生原因及护理对策

张莉 周正宏 白晓东 郝艳丽

（北京积水潭医院手术室，北京100035）

关节镜手术由于其微创、准确、安全及并发症相对较少而得到广泛应用。近年来，关节镜手术越来越复杂，手术器械也越来越专业化，同时，关节镜相关工作具有环节多、操作多等特点［1］，因此，在手术中出现的意外事件是临床工作中一个不可忽视的问题。既往报道的不良事件，如：止血带麻痹、关节灌注液外渗等，已有措施可以有效地防范其再度发生［2］。笔者针对我院近5年新出现的关节镜手术中意外事件进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年1月～2010年12月，我院共行5 049例关节镜手术，在此期间发生不良事件18例次，Arthrocare热烧伤4例，Arthrocare金属电极片脱落4例，塑料套管口碎裂3例，骨软骨移植物掉落2例，应力片拍照时皮肤挫伤2例，建立后方关节镜入路时手术刀片断裂3例。不良事件发生部位（表1）。

表1 不良事件发生部位 （例）

1.2 处理方法 Arthrocare热烧伤患者4例，造成浅二度烧伤，发现后及时给予处理，并请烧伤科医生会诊，患者恢复良好；发现Arthrocare金属电极片脱落和套管碎裂，立即停止使用，用止血钳或异物钳取出掉落部分，与原物拼接完整无误，确认患者体内无残留，术后随访，患者无不适主诉；准备好的自体骨软骨移植物不慎掉落污染，立即再次消毒后植入，随访患者未发生关节内感染，预后良好；应用Telos装置拍摄应力片时，2例患者腘窝皮肤挫伤，因发现及时，给予换药治疗，未造成严重后果；膝关节镜手术后方入路尖刀片折断3例，断裂部分均在关节镜下取出，未造成不良后果。

1.3 统计学分析

1.3.1 原因分析 器械老化10例，占总不良事件的56%；手术器械使用不当4例，占22%；手术中医护配合问题4例，占22%。

1.3.2 部位分析 膝关节15例，占总体不良事件的83%；肩关节2例，占11%；踝关节镜1例，占6%。分析发现，关节镜手术中不良事件在膝关节的发生率最高。

2 护理对策

2.1 器械老化断裂

2.1.1 关节镜入路刀片折断 近年来，随着膝关节镜手术技术的不断发展，关节镜入路已逐渐发展为新的入路（关节镜后内和后外入路），如内侧半月板ramp区域的缝合、后交叉韧带重建或滑膜切除等，都需要采用新的入路，以方便术中操作。在建立膝关节后内侧、后外关节镜入路时，容易出现刀片折断的现象。本组中3例刀片折断的病例，2例出现在建立膝关节后外入路，1例出现在建立膝关节后内入路，特别是容易出现在肥胖或肌肉发达、软组织较厚的患者。器械护士在装刀片时，发现刀片与刀柄不匹配，应更换刀片，不要强行安装，装好后要检查刀片是否有裂痕，每次传递和回收手术刀时必须确认完整性。

2.1.2 Arthrocare金属电极片脱落 Arthrocare低温射频等离子刀头为一次性使用器械，如果反复灭菌重复使用，可能导致刀头的金属电极片脱落。本组出现的4例刀头金属片脱落，均出现在2009年之前。2009年之后，使用Arthrocare时，尽可能单次使用，使用前要检查刀头金属片电极的腐蚀和松动情况，避免脱落。如出现金属电极片脱落的情况，应立即停止使用并关闭进、出水管路，防止灌注液冲击脱落的金属片，关节制动，便于寻找脱落的金属电极片。

2.1.3 套管口碎裂 关节镜手术中使用的套管多为塑料透明套管，X射线下不显影，最好一次性使用，反复消毒会使其质地变脆。如果需要多次使用，在术前一定要检查套管的完整性，有严重的磨损或裂纹应更换。发生意外碎裂时，将碎片取出，拼接无缺损后，方可进行其它手术步骤。

2.2 手术器械使用不当 低温等离子射频消融系统是近些年来关节镜手术中广泛使用的新设备，其能够精确地切除组织，而且工作界面温度相对较低，故广泛地应用于膝关节镜和肩关节镜手术中，用于组织的切除、清理和止血。低温等离子消融系统的工作温度为40～70℃，虽然与普通射频设备（如电刀等）相比温度较低，但是对于人体仍然可能造成烧伤。在长时间使用Arthrocare时会使局部水温升高，这些水沿尾端的管路流出，如滴落在患者裸露的皮肤上，会烫伤患者。本组4例患者均为关节镜术中，使用Arthrocare切除和清理软组织时造成的烧伤，4例手术发生在2008～2009年。2例膝关节镜手术的患者采用平卧位，在使用Arthrocare清理关节内组织时，从刀头尾管流出的高温灌注液滴落在患者胫前皮肤，造成流注样烧伤。2例肩关节镜手术的患者采取侧卧位牵引，使用Arthrocare进行肩峰下滑囊清理时，流出的高温灌注液滴落在上臂外侧皮肤，造成烧伤。2009年以后，我们在使用Arthrocare之前一定要将尾管与吸引器连接，避免高温液体流出烫伤患者。

2.3 手术中医护配合问题

2.3.1 应用Telos装置拍摄应力片时皮肤挫伤Telos装置是一种测量工具，可以准确测量膝关节后向及侧方不稳定的程度［3］。在使用Telos装置过程中，Telos装置需要夹持固定股骨远端，患者的足跟部顶在固定棒上，使膝关节处于屈膝90°位。Telos的测力计顶在患者胫骨前方，向患者施加150N的后向应力。在开始施加应力前，要确认患者肢体没有被金属部件挤压，拍摄完成后松解Telos装置过程中，由于Telos装置有一些金属部件比较锋利，当按下释放钮时，测力计快速回弹复位，可能会夹伤患者肢体。本组病例中，有2例患者在拍摄膝关节内翻应力像时，对侧肢体滑落到Telos装置上，在松开Telos装置时夹伤对侧下肢腘窝处皮肤，需要进行清创缝合。在使用Telos装置时应加强医护配合，患者变换体位后，应牢固固定肢体并检查皮肤情况，按释放钮前再次检查肢体位置并缓慢释放。

2.3.2 骨软骨移植物掉落 大于2.5cm2的软骨缺损和伴有明显骨缺损的软骨损伤，自体骨软骨移植（马赛克技术）是一种非常有价值的治疗方法。在骨软骨移植手术中，曾有2例病例发生自体骨软骨栓掉落的意外情况。1例患者掉落的骨栓直径为4.5mm，术者选择丢弃移植物，重新再次截取移植物。另一例患者掉落的骨栓直径为8mm，无法再次截取移植物，术者采用碘伏浸泡消毒后，无菌刷洗移植物后，再次植入体内。术后未发生感染。为避免此类不良事件的发生，存放移植物应使用专用弯盘，并用湿盐水纱布包裹，布巾钳夹持标记，在传递过程中需用弯盘进行传递交接，不可直接手对手交接移植物。对于掉落的移植物，文献报告可以先使用化学性消毒，然后进行机械性消毒。化学性消毒使用手术室常用的术前刷手液，如10%Povidone－Iodine（碘伏，碘络酮）、4%洗必泰等，然后用生理盐水冲洗1min，能够防止出现术后感染［4］。

随着关节镜技术的发展，手术器械和设备也不断改进，从单纯的刨刀到低温等离子射频消融等，新技术和新设备的涌现，也带来了新型不良事件的发生，这与对新事物的认知和理解有关，需要经历一定的学习曲线。笔者列举了关节镜手术技术中出现的新型不良事件，希望能够帮助临床工作者在关节镜手术中避免出现类似情况，缩短学习曲线。对于新近出现的不良事件，由于缺乏应对经验，要及时分析其成因，并制订有针对性的规章制度。

［1］ 王立德，张羽飞，孙康，等.关节镜手术的并发症及其意外［J］.中华骨科杂志，2000，20（9）：552－554.

［2］ 张春礼，李明全，范宏斌，等.膝关节镜手术并发症及其防治［J］.中国微创外科杂志，2003，3（4）：303－305.

［3］ Garavaglia G，Lubbeke A，Dubois－Ferriere V，Suva D，Fritschy D，Menetrey J.Accuracy of stress radiography techniques in grading isolated and combined posterior knee injuries：a cadaveric study［J］.Am J Sports Med.2007，35：2051－2056.

［4］ Bruce B，Sheibani－Rad S，Appleyard D，Calfee RP，Reinert SE，Chapin KC，DiGiovanni CW.Are dropped osteoarticular bone fragments safely reimplantable in vivoJ Bone Joint Surg［J］.Am.J sport Med.2011，93：430－438.