Mini-CEX在普外科住院医师培训中的应用

张新晨,张丽颖,韩卓越,汪鹰扬,吴德全

(哈尔滨医科大学第二临床医学院,黑龙江 哈尔滨 150000)

Mini-CEX(Mini-Clinical Examination Exercise),迷你临床检查练习是American board of internal medicine(ABIM)发展的一套基于真实病人的培训体系,其目的是在真实的环境下对医学生的某些技能进行练习及测试的方法[1]。作者在2009年-2010年的普外科住院医师培训中尝试进行了此项训练,取得了良好的效果,现总结如下。

一、方 法

1.评分表的制定:首先制定通用Mini-CEX评分表,一部分为记载病人基本信息内容,以及学生及评判教师的姓名,另一部分从病史采集、体格检查、医德医风、医患交流、临床诊断、治疗方案和整体评价五个方面建立评分细则和标准,每项的满分100分。并由教师评判整体满意度。在评分表制定以后,请相关专家修改并定稿备用。

2.培训目标为在哈医大二院接受培训的第一阶段普外科住院医师(主要为硕士研究生和7年制研究生)10名,选取3名具有教学经验的教师作为评估者。每次评估学生的1-2个方面,由教师进行评分并作出即时反馈,并听取病人的实际感受。平均每名学生接受3-5次培训,每次完成1-2个培训项目,每一名学生在每个特定项目训练两次,分别计分,并做出比较,评价两次培训之间的成绩差异。

接受培训的10名学生每人都接受5个项目的培训,每个项目培训2次,两次培训分别在培训的前后阶段。在前一阶段及后一阶段学生的5项平均分数见附表,5个项目的二者相比较均都具有显著差异。

附表 两个阶段不同项目Mini-CEX学生成绩表

二、讨 论

在现代医学认知过程中可以分为四个层次:Knows(knowledge),Knows how(Competence),Shows how(Performance)和Does(Action)。Knows是指对知识的认知,Does是指实际应用。而基于中间两个层次的培养即是Competency-based education(CBE)和 Performance-based teaching and assessment。前者是指能力教育。后者即为基于表现教学和评价方法[2]。二者的区别在于,CBE强调的是一个医学生应该具有的素质,指一种潜在能力。而表现型教学和评估则强调当一个医生真正遇到一个病人应作出的反应和表现,强调的是在模拟或真实环境下对医学生的临床能力进行培训和评估。二者都是理论联系实际的重要纽带。急于表现的教学和评估更接近于临床实践,是培养临床实际应用能力的重要手段。基于表现的教学和评估主要包括四个方面:SPE/Xs、Mini-CEX、OSCEs和PBL[1]。其中SPE/Xs、Mini-CEX和OSCEs都是三位一体的新型方式,在这个过程中可以具有教学、学习和评价三个功能,是培养临床技能的重要方法。

在这些培训方法中,SP是医学技能教育中的重要辅助手段。但是SP病人一般没有明确的阳性体征,毕竟不同于真实的病人,完全代替床边教学是不可能的。因此,American Board of Internal Medicine(ABIM)发展了一套基于真实病人的培训体系,即Mini-CEX(Mini-Clinical Examination exercise),迷你临床检查练习[3]。

Mini-CEX的前身CEX(Clinical Examination Exercise)是一种传统的练习和考核方式。传统的CEX是作为对第一年的住院医师所提出的。住院医师对一个病人进行问诊及详细的体格检查,然后得出诊断并进一步提出治疗计划,教师作为旁观者进行评估和反馈,整个过程耗时约2小时。传统的CEX缺点很多,专家质疑作为一种评估手段CEX不能真实反应一个学生在遭遇病人时的水平。首先,CEX的耗时太长;CEX只用一个病人和一个病例来衡量,易造成偶然性和不公平行;另外,评估医师由一个人来担当,评判尺度可能不尽相同[4]。因此ABIM推出Mini-CEX。不同医师对一名学生在病人身上某些方面的操作作评估,时间为15-20分钟一次,每年做一定次数的考核,把成绩综合起来作为评估标准。Mini-CEX适合于高层次医学生的培养和考核,主要面对的住院医师。

Mini-CEX在一个很短的时间内利用真实病人对学生的某一方面能力作出测试,由教师或高龄住院医师作为观察者并根据打分表进行打分。然后根据受试者的表现对其做出反馈和指导。Mini-CEX可以测试询问病史、体格检查、病人交流、信息搜集、假设建立、数据解释及职业态度等。Mini-CEX的优点是学生可以获得及时地反馈,可以将整体问诊检查分成各个部分进行重点评测和评估,教师和医学院可以获得足够的文件材料记录学生的情况,学生可以尽早地发现自己的问题[3]。Mini-CEX在欧美及我国港台地区应用广泛,在大陆的医学院校中只有少量报道。

在普外科的住院医师培训中,由于多数外科病人阳性体征明确,外科医生培训所要求的动手能力更强,更适合于Mini-CEX的应用。在作者所选试验的10名住院医师都是本科毕业进入临床培训的一年级研究生,在前一阶段的培训测试中,普遍存在沟通能力较差,动手能力不强的问题,经过一阶段的强化训练,各方面都有长足进步。这得益于Mini-CEX的即时反馈方式,学生所表现出的问题和整体评价能通过评估教师和病人即时反馈,能使学生认识到自己的不足,并在今后的临床工作加以改正和完善。当然,Mini-CEX的应用必需辅以其他的培训方式,如、SP和PBL等,学生临床思维和临床动手能力才能得到全面的发展。

在作者进行的培训中,前一个阶段五项的评分在65-70之间,第二阶段在80-85之间,二者相比具有显著差异,说明我们进行的培训取得明显的效果。在与学生的交流反馈中,学生对这种培训方式持肯定态度,特别是Mini-CEX的即时反馈,能对学生的问题及时指出并授以正确的方法,能达到对培训者的临床能力迅速提高的目的。在今后的住院医师工作中,我们将继续完善和发展Mini-CEX,并争取向其他兄弟科室推广应用。

[1]Sari P Dewi;Tri H Achmad.The Mini Clinical Evaluation Exercise(mini-CEX)[J].Medical Education,2010,5(44):443-453.

[2]Norcini JJ;Blank LL;Duffy FD,et al.The mini-CEX:a method for assessing clinical skills[J].Annals of Internal Medicine,2003,6(138):447-483.

[3]Ogunbanjo GA.Adapting mini-CEX scoring to improve inter-raterreliability[J].Medical Education.2009,5(43):484-485.

[4]Sari P Dewi;Tri H Achmad Optimising feedback using the mini-CEX during the final semester programme[J].Medical Education 2010,44(5):509.