三级联动急救网络在农村脑出血患者急诊救治中的意义

石源 徐佳宁 张俊峰 赵海 赵红杰

三级联动急救网络在农村脑出血患者急诊救治中的意义

石源 徐佳宁 张俊峰 赵海 赵红杰

目的观察三级联动急救网络在农村脑出血患者急救中的实用性及有效性。方法2010年正式启动在现有三级医疗基础之上建立三级联动急救流程，选用2009、2010及2011年农村脑出血急诊住院患者作为研究对象，根据病情危重程度分为危重患者，比较各组患者住院天数、住院费用及危重患者抢救成功率。结果与2009组患者相比，2010、2011患者住院费用均明显降低(P＜0.05);危重患者抢救成功率均得到显著改善(P＜0.05);但住院天数未见明显变化(P＞0.05)。结论三级急救网络执行极大推进农村急救的进步，该网络实用有效。

三级联动急救网络;脑出血;诊疗规范;农村急救

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血。高血压是脑出血最常见原因。脑出血发病率近年来有增高趋势，脑出血的病死率为38%～43%。由于我国的心脑血管疾病等慢性病防治工作体系建立比晚，在这一方面的整体防治工作水平与发达国家相，比仍有很大差距［1］。脑出血病情一般较危重，早期诊断和对病情的快速而准确的判断与患者预后密切相关。随着农村生活水平的提高，农村脑出血患者逐渐增加，然而由于各方面原因农村脑出血患者往往丧失早期最佳治疗时间。因此，建立一种农村急救网络对改善农村脑出血患者预后及降低治疗费用具有重要意义。研究证明社区是急救服务的重点地区，以社区为中心开展急救医疗服务可以缩短呼叫反应时间，提高急救效率，加强农村急救医疗体系的建设是我们的当务之急［2-4］。本研究在江苏省江阴市范围内，联合祝塘、马镇社区卫生服务中心及其下属村卫生工作室，成立示范区，在制定并推广农村急诊救治适宜技术基础上，建立三级联动急救网络，2010年正式启动。通过比较三级联动急救网络对农村脑出血患者住院时间、住院费用及危重患者抢救成功率影响，探讨其对农村脑出血患者急诊救治中的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象及入选条件2011、2010及2009年江阴市祝塘社区卫生服务中心及马镇社区卫生服务中心经120或急诊收治入院脑出血患者病例，诊断标准为患者出现呕吐、早期意识水平下降和血压突然升高，伴或不伴有突发性局灶性神经功能缺损，头颅CT提示脑出血。其中危重患者标准:深昏迷、双侧瞳孔散大在6 h以上，呼吸不规则，有心、肺、肾功能不全，血肿累及脑干及高龄患者。排除标准:妊娠、年龄小于18岁、不可复苏的临终状态或预测24小时内死亡，家属放弃积极治疗的患者。

1.2 制订适宜农村的危急重症诊疗规范根据中华医学会及国外权威机构所发布危急重症相关诊疗指南，结合我县级市乡镇具体卫生服务体系现状，制订适宜农村卫生室及镇级卫生服务中心应用的相应危急重症诊疗规范，并定期对镇级卫生服务中心及农村卫生室按规范进行相关诊疗方案及各项救治技能培训，构架农村危急重症三级联动急救的有效平台。

1.3 建立村民健康信息电子档案鉴于农村居民文化水平参差不齐，病史往往不能详诉，耽误急诊救治时间。在农村健康体检普查基础上，建立村民健康信息电子档案，构架电子健康信息迅速查询平台，与我市农村合作医疗保障体系相结合，人手一张医疗保障卡，村民健康信息，既往病史及用药情况保存于农村医疗保障卡中，一旦发生危及生命的突发事件急诊入院，乡镇卫生院医护人员，通过迅速查询医疗保障卡即可了解病史，评估病情，为抢救生命争取时间。

2 结果

2.1 2009、2010及2011三组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分等差异均无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

表1 三组患者一般临床资料比较±s)

表1 三组患者一般临床资料比较±s)

年份例数年龄(岁x±s)性别APACHEⅡ评分(分x±s)＞0.05＞0.05＞0.052011975.89±9.705/421.01±9.5320101370.62±8.105/819.13±8.5120092173.67±8.9615/620.05±10.67 P值

2.2 与2009年患者相比，2011、2010患者住院费用明显下降，危重患者抢救成功率显著提高，但患者住院天数无显著变化(见表2及表3)。

表2 三组患者住院时间及住院费用比较±s)

表2 三组患者住院时间及住院费用比较±s)

年份住院时间(天)住院费用(元) 201110.11±3.862086.63±1161.29201010.23±7.622124.85±1360.9520099.76±8.604695.06±3955.80 P值＞0.05＜0.05

表3 三组危重患者预后比较±s)

表3 三组危重患者预后比较±s)

年份危重患者(例) 28天死亡(例)危重患者抢救成功率(%)＜0.0520119189201013285200921767 P值

3 讨论

脑出血是急诊科常见的急重症，发病急，病情进展快。快速有效的综合治疗成为脑出血治疗的有效手段和影响预后的关键因素。然而目前我市农村急救体系相对欠缺，推进急救服务体系由城市向农村地区的延伸，进一步改善农村急救系统对农村高血压患者治疗具有重要意义。

三级联动急救网络降低农村脑出血患者住院费用。本研究实施后，通过农村居民健康信息电子档案与我市农村合作医疗体系结合，医疗信息保存于医疗保障卡中，急诊就诊时，通过查询医疗保障卡就可了解患者全部既往病史。同时依据中华医学会及国外所发布危急重症相关诊疗指南，结合我县级市乡镇具体卫生服务体系现状，制订适宜农村卫生室及镇级卫生服务中心应用的相应危急重症诊疗规范，并定期对镇级卫生服务中心及农村卫生室按规范进行相关诊疗方案及各项救治技能培训。本研究发现在2010年三级联动急救网络实施之后，脑出血患者住院时间及住院费用明显降低。提示该网络体系实用、有效，农村急救水平明显提高，在为农村人口的生命健康提供强有力的保障的同时亦减轻农村居民经济负担，从而强有力的促进社会稳定及经济发展。

三级联动急救网络可以提高农村脑出血危重患者抢救成功率。本研究首次以规范农村急救为目的，该项目实施两年来，乡镇卫生服务中心对农村急诊患者能够做到及时处理，合理分流，分级诊治。由于对基层医生规范的培训，基层医生能正确识别危重患者，危重患者得到早期正确抢救及治疗。本研究发现在2010年实施三级联动急救系统后，早期、正确的治疗使危重患者抢救成功率得到明显改善。可见，对于农村脑出血危重患者，三级联动急救网络可以改善患者预后。

总之，三级联动急救网络对我国农村脑出血患者急救模式的一种尝试，在一定程度上极大推进农村急救的规范和进步，可以改善患者预后。

［1］吴江，贾建平，崔丽英.神经病学.人民卫生出版社，2005:170．

［2］刘全，汤彦.社区急救在院前急救医疗服务中的重要作用.中国全科医学，2005，12:995-997．

［3］杨萍芬.论城市院外急救网络社区化.中国急救医学，2001，10:63-64．

［4］李得溪，张俊晶，谭福勇.我国院前急救中存在的一些问题及对策.全科医学临床与教育，2008，05:353-354．

［5］张祥建范振增张丽英.脑出血诊疗指南.中国全科医学，2004，7(18):1319-1320．

［5］王文娟，刘艳芳，赵性泉.脑出血治疗指南中国卒中，2006，12: 888-899．

214400江阴市人民医院急诊科

1.4 建立三级联动急救流程第一级:村卫生室与120系统联动，接到急救电话后，出动急救车并通知村卫生室对病情给予初步评估及初步处理;第二级:患者在专业救护人员陪同下，由配备有心电监护仪、氧气装置及抢救设备的救护车送镇级卫生服务中心急诊;第三级:镇级卫生服务中心做相应急救后根据病情、患者生命体征及潜在危险性对患者发生生命危险的可能性进行初步评估。对于清醒伴小血肿(直径＜3 cm或出血量＜20 ml)及小量出血(＜10 ml)或较小的神经缺损者行保守治疗。即包括一般治疗(如保持呼吸道通常、控制性降低、降低头颅温度、控制继发性癫痫、预防应激性溃疡等)和特殊治疗(降低颅内压及防止继续出血)。而对于丘脑或基底核区血肿量＞30 ml，内科保守治疗不见好转，病情逐渐加重，或出现脑疝先兆低度危险性，小脑出血血肿直径＞3 cm，或小脑半球出血量在20 ml以上，神经功能恶化、脑干压迫和梗阻性脑积水的患者，尽可能快地手术清除血肿或脑室引流或去骨瓣减压术等。GCS评分＜4的患者，手术效果差，不能改善临床结，因此行保守治疗［5，6］。对于危重患者，在专业救护人员陪同下，送江阴市人民医院急诊，途中发生恶性心律失常、脑疝、休克等严重威胁生命事件患者在当地镇级卫生服务中心给予就地抢救，同时电话汇报上级医院，江阴市人民医院给予电话指导或派专家赶赴现场指导抢救，待病情稳定后送上级医院抢救治疗。2010年正式实施三级联动治疗方案。

1.5 记录患者年龄、性别、入组时APACHEⅡ评分、住院时间、住院费用、28天预后等基础资料，根据患者是否符合危重症患者标准纳入危重组，并统计危重患者抢救成功率。

1.6 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差±s)表示，计数资料采用构成比表示，组间比较用χ2检验和方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。