单孔腹腔镜手术修补溃疡病穿孔1例

高建军，韩坤娜，李 溪，田志坚，孙 纲

(解放军第210医院普通外科，辽宁大连 116021)

单孔腹腔镜手术修补溃疡病穿孔1例

高建军，韩坤娜，李 溪，田志坚，孙 纲

(解放军第210医院普通外科，辽宁大连 116021)

单孔腹腔镜;消化道溃疡;穿孔修补术

1 临床资料

患者，男，21岁。突发上腹剧痛4 h入院。入院前4 h无明显诱因突然出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样并阵发性加剧，无放散，伴恶心及呕吐胃液样物。外院腹部平片示消化道穿孔，2010年11月12日急诊来解放军第210医院。平素体健，无溃疡病史。查体:体温37.5℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压130/70 mmHg。平车推入病房，急性痛苦面容，强迫体位。专科情况:腹平，腹式呼吸消失，全腹未见胃肠型及蠕动波;板状腹，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音(±)，肝浊音界消失，肠鸣音弱。实验室及辅助检查:血常规:WBC 29.8×109/L，中性粒89.2%。立位腹平片:双膈下见新月形气体影。超声:膈下见气体反射，腹腔内气体较多，可见腹腔积液。诊断:急性腹膜炎;上消化道穿孔。因症状及体征持续加重无缓解，急诊行单孔腹腔镜探查手术。静吸复合麻醉，脐上弧形切口长约2 cm，置入多功能穿刺鞘，经穿刺鞘上气腹管道建立气腹，压力维持在12 mmHg左右。经10 mm孔置入腹腔镜镜头，探查见肝脏下方、右下腹及盆腔脓性积液，大量纤维素样渗出，胃前壁近幽门处一直径约1 cm穿孔(图1)，可见有胃内容物溢出，胃溃疡穿孔诊断明确，决定行穿孔修补术。经另外两个5 mm孔分别置入可旋转弯曲的单孔腹腔镜抓钳及持针器予以缝闭(图2)，缝合后大量温生理盐水冲洗腹腔致基本洁净，探查其他部位未见异常，局部放置引流管(图3)，自脐部切口引出，应用半弧形针可吸收线缝合腹膜和白线，皮肤拉合胶粘合，手术顺利。术后第2天排气，1周后出院。继续口服抗溃疡药物，术后1个月胃镜检查溃疡愈合良好。

图3 修补后的穿孔及放置的引流管(经脐部切口引出)Fig 3 The situation of perforation and the drainage tube placed through the umbilical incision after suture

2 讨论

既往由于缺乏有效的抑酸药物，迷走神经切断术使胃酸分泌下降治疗消化性溃疡曾是一经典术式［1］。近年来由于采用了强有力和有效的抗溃疡药物治疗，胃十二指肠溃疡发病率下降，选择性手术明显减少。然而，溃疡的急性并发症(穿孔、出血和胃出口梗阻)的发生率和需要手术率在近15～20年间无明显改变［2］。溃疡穿孔的发生率约每年每10万人口中有7～10例，约占溃疡病住院病人的7%。多发生在30～60岁，占75%。溃疡急性穿孔后即时进行手术，治疗延迟，尤其＞24 h将增加病死率、并发症率和延长住院时间［2］。

腹腔镜手术用于溃疡病穿孔的治疗首先由Mouret等报道。其手术适应证与剖腹修补术一致。经腹腔镜手术既可以探查又可以明确穿孔部位及腹腔污染程度，对可疑病例还可以取病理活检，可通过微创手术进行修补，对病人损伤轻、痛苦小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短，术后粘连梗阻等大大减低且基本消除了切口感染、裂开等并发症。术后可早期活动和深呼吸，不易发生呼吸系统感染［3］。但与单孔腹腔镜相比需3～4个穿刺孔，创伤相对大，存在可见瘢痕、切口相关的并发症稍高等。

单孔腹腔镜技术(Lapro-Endoscopic single site surgery，LESS)是近年来开展的一项新技术，由一个1.5～4 cm的小切口置入多个穿刺器或一个带有多个操作孔道的穿刺器，通过操作孔道置入腔镜及手术器械完成手术操作。LESS汲取腹腔镜手术及传统开腹手术的优点，具有生理及心理创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快、美容效果好等优点［4］。但由于视野显露、器械等方面的原因致操作相对困难，目前多限于较固定的术式。尚无单孔腹腔镜手术修补溃疡病穿孔的报告。

本例年轻男性病人溃疡病穿孔诊断明确。术中可见穿孔及渗出。因考虑患者年轻，无肿瘤家族史及消瘦、乏力、贫血等恶性肿瘤表现，且局部炎症水肿较重，术中取活检可能造成出血等并发症，经向家属交代签字后未取检。待术后择期行胃镜检查。穿孔修补术后第2天排气，1周后出院。术后1个月胃镜检查溃疡愈合良好。LESS除常规治疗作用外，具有突出的美容优势，是对传统腔镜技术的进一步发展和有益补充，代表腹腔镜外科发展方向［4］。因此在掌握手术技术的情况下，选择好适应证，可广泛应用于其他领域的手术。

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［1］高建军，邹忠寿.迷走神经切断术前后壁细胞密度及面积的动态观察［J］.中华外科杂志，1991，29(7):封四.

［2］吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008.1393.

［3］张经中，张超.经腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔的体会［J］.中国内镜杂志，2002，8(11):93 -94.

［4］高建军，马勇，孙纲，等.经脐单孔腹腔镜手术96例体会［J］.实用预防医学，2011，18(11):2165 -2166.

R615

A

1671-7295(2012)05-0515-02

2012-04-04;

2012-09-06

高建军(1963-)，男，山东莱州人，主任医生，硕士研究生。E-mail:gjj5431@yahoo.com.cn