脑电双频指数在老年患者髋关节置换手术中的应用

韩 梅，熊 鹰

(大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁大连 116023)

脑电双频指数在老年患者髋关节置换手术中的应用

韩 梅，熊 鹰

(大连医科大学附属第二医院麻醉科，辽宁大连 116023)

［目的］对全麻行髋关节置换术的老年患者行术中脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)监测，探讨BIS在老年患者中的应用。［方法］选择2011年10月—12月，年龄≥75岁，ASAⅠ～Ⅲ，择期全麻行髋关节置换术的患者22例为实验组(B组)，术中行BIS监测;上年同期术中未行BIS监测的相同病例18例为对照组(N组)。比较两组丙泊酚用量，术中循环维持和管理，手术室内拔管例数，及术后24 h ICU滞留情况。［结果］丙泊酚用量两组差异有显著性意义，B 组为(135.37 ±35.09)mg·h-1，小于 N 组(176.11 ±42.13)mg·h-1，P＜0.05;术中血压及心率比较差异无显著意义，P＞0.05，但B组使用血管收缩药的例数少于N组，P＜0.05;手术室内拔管例数B组多于N组，P＜0.05;术后24 h ICU滞留两组差异无显著意义，P＞0.05。［结论］老年患者术中行BIS监测，可减少丙泊酚用量，术中循环稳定，增加手术室内拔管的成功率，改善围手术期转归。

老年患者;脑电双频指数;髋关节置换术

脑电双频谱指数(bispectral index，BIS)是目前临床最主要的麻醉深度监测指标。本研究选择大连医科大学附属第二医院年龄≥75岁的髋关节置换手术中使用BIS监测的患者，与前一年同期相同病人比较，探讨BIS监测在老年患者麻醉中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月—12月，年龄≥75岁，ASAⅠ -Ⅲ，性别不限，择期全麻行单侧髋关节置换术的病例为实验组(B组)，术中行BIS监测;上年同期(2010年10月—12月)相同病例为对照组(N组)，因条件所限，N组术中未行BIS监测。合并严重循环、呼吸、神经系统疾病且代偿不良，及认知障碍的患者排除在本观察之外。

2011年10月8日—2011年12月31日，符合B组标准的患者23例，其中1例术中意外失血，紧急抢救后送ICU，其数据未计入统计。2010年同期，符合N组标准的患者病例记录21份，其中3份数据记录不全未计入统计。最终，共40例(B组22例，N组18例)数据行统计分析。

本观察中患者多卧床，体重为据卧床前实际体重的估测值。两组患者年龄、性别、体重等一般情况比较，差异无显著性意义。

1.2 麻醉方法

入室后连接心电图及脉搏血氧饱和度(SpO2)监测，建立上肢静脉输液通路，局麻行挠动脉置管监测动脉血压，右颈内静脉置管监测中心静脉压及行容量治疗。B组去除额部皮脂后，放置标准3导联BIS电极并接地。

静脉快速诱导，咪哒唑仑0.05 mg·kg-1、舒芬太尼 0.2 μg·kg-1，乙托咪酯 0.15 mg·kg-1，B 组待BIS≤60，静脉注射顺式阿曲库胺 0.15 mg·kg-1，3 min后插入双管喉罩;N组待睫毛反射消失后，静脉注射等剂量顺式阿曲库胺，3 min后插入双管喉罩。全凭静脉麻醉维持，丙泊酚(3～5 mg/kg·h)及瑞芬太尼(0.5 μg/kg·h)静脉持续输注，间断注射顺式阿曲库胺维持肌松。术中B组根据BIS调整丙泊酚用量，BIS值为40～60;N组维持患者血压在术前基础值的±20%。出现循环波动首先去除诱因补充容量，血压仍低于术前的30%，则用麻黄素(6 mg/次)或去氧肾上腺素(20 μg/次)提升血压至目标值，记录升压药的使用。主要手术步骤完成后丙泊酚减量(2～4 mg/kg·h)，缝皮前停药。使用自体血细胞回收机(cell sever)。术中监测动脉血气，调节呼吸参数和内环境，若血红蛋白低于80 g·L-1，则行输血治疗至血红蛋白＞100 g· L-1，记录输血量(自体洗涤红细胞和库取浓缩红细胞)。

两组使用相同术毕拔管标准:血压和心率恢复至术前水平±20%;咽喉反射恢复;呼吸频率≥18次/min;潮气量≥400 mL;自主呼吸空气 SpO2＞90%，吸氧SpO2＞95%，血气检测 PaCO2＜50 mm-Hg;呼之睁眼，基本正确完成指令动作。达拔管标准后，拔出喉罩送返病房，如在手术室观察时间≥45 min仍不符合拔管标准则更换气管导管转入ICU。

统计两组术中麻醉药物和血管活性药物用量，麻醉维持期循环体征，液体出入量，输血量，手术室内拔管例数和术后24 h滞留ICU例数。

1.3 统计学方法

应用SPSS14.0软件。计量资料以均数±标准差(±s)表示，students＇-t检验;计数资料采用四格表 χ2检验，病例总数 ＜40:采用 Fisher＇s确切概率计算。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

麻醉诱导期因患者自身调节及容量不足等原因，几乎所有患者均出现一过性血压下降，以容量治疗及药物纠正至目标水平。本观察以麻醉维持期为主，诱导期数据未计入统计。液体入量、失血量及尿量差异均无显著意义，P＞0.05。由于使用cell sever，并非所有患者都输库血，且所有患者均监测血红蛋白含量，保证术毕血红蛋白含量≥100 g·L-1，因此未统计库血用量。

两组患者围术期血压和心率比较差异无显著意义，P＞0.05(表1)，麻醉维持期，N组患者需用麻黄素或去氧肾上腺素调节血压的例数与B组相比差异有显著性意义，P＜0.05(表2)。

丙泊酚是影响麻醉深度的主药，其用量B组为(135.37 ± 35.09)mg·h-1，N 组为(176.11 ±42.13)mg·h-1，两组比较差异有显著意义，P ＜0.05，见表3。

术毕B组16例拔管返病房手术室内拔管成功率为72.73%，6例更换气管导管送ICU，其中3例术后24 h内返病房，3例滞留ICU;N组9例拔管返病房手术室拔管成功率为50.00%，9例更换气管导管送ICU，其中3例术后24 h内返回病房，6例滞留ICU。手术室内拔管率比较，B组＞N组，差异有显著性意义，P＜0.05;ICU术后24 h滞留率，两组差异无显著性意义，P ＞ 0.05(Fisher＇s确切概率检验)。

表1 两组患者血压、心率比较Tab 2 Patients＇blood pressure and heart rate during surgery (±s)

表1 两组患者血压、心率比较Tab 2 Patients＇blood pressure and heart rate during surgery (±s)

SBP=收缩压;DBP=舒张压;HR=心率

B组 N组P入室SBP(mmHg) 157.13 ±29.87 150.35 ±23.05 ＞0.05 DBP(mmHg) 83.00 ±15.31 80.70 ±12.04 ＞0.05 HR(bpm) 78.35 ±11.58 82.31 ±11.10 ＞0.05术中SBP(mmHg) 127.22 ±13.72 130.88 ±20.39 ＞0.05 DBP(mmHg) 65.89 ±7.61 63.69 ±5.58 ＞0.05 HR(bpm) 74.31 ±8.91 72.35 ±11.44 ＞0.05术毕SBP(mmHg) 131.25 ±22.55 125.95 ±11.97 ＞0.05 DBP(mmHg) 65.80 ±6.94 65.44 ±8.23 ＞0.05 HR(bpm)71.56 ±12.69 73.50 ±13.78 ＞0.05

表2 术中血管活性药使用情况Tab 2 Vasoconstrictor used during the operation

表3 两组患者麻醉维持用药量比较Tab 3 The maintain dose of anesthesia drugs of the two groups(±s)

表3 两组患者麻醉维持用药量比较Tab 3 The maintain dose of anesthesia drugs of the two groups(±s)

1)与 B 组比较，P ＜0.05

丙泊酚(mg·h-1)瑞芬太尼(mg·h-1)B组135.37 ±35.09 0.90 ±0.48 N 组 176.11 ±42.131)0.84 ±0.30

3 讨 论

据世界卫生组织(WHO)提出的年龄划分标准，75～89岁为老年，90岁以上为长寿老年。随着社会的发展和医疗水平的提高，接受手术治疗的老年甚至长寿老年患者逐渐增多。老年患者脏器功能进行性降低，常伴循环呼吸及神经系统合并症，麻醉和手术耐受力降低，围术期处理非常重要，细致的术中监测管理尤为麻醉医生所重视。BIS是反映中枢镇静状态的敏感指标，也是目前临床最常用的麻醉深度监测指标。BIS值从0～100，100代表完全清醒，0代表等电位。全麻中BIS维持在40～60最为理想，过高可能存在术中知晓，过低同样不可取，研究认为BIS过低与患者短期死亡率增加有关［1-2］，而在允许范围内BIS值较高则改善患者预后［3］。本观察取BIS在40～60范围。

大连医科大学附属第二医院麻醉科实行治疗组和亚专科管理，可保证所有手术的麻醉和手术医师相对固定。老年患者ASA分级常较高，存在合并症但功能尚可代偿的ASAⅡ-Ⅲ级患者也包括在本观察内，但认知障碍者除外。北方秋冬季节呼吸、循环系统疾病高发，可影响患者的围术期处理和预后，因此，本研究对照组为上年同期患者。

麻醉药物中，咪哒唑仑和依托咪酯只在诱导期小剂量单次使用。瑞芬太尼是超短效麻醉镇痛药，对循环系统影响小且相同剂量持续输注，对BIS则无明显影响［4］。肌肉松弛药对循环系统和BIS无影响。丙泊酚可扩张血管并有循环抑制，近期研究进一步证实了丙泊酚是影响BIS的主要药物之一［5］。本观察中，B组丙泊酚用量小于N组，差异有显著性意义。两组患者在入室、麻醉维持期和术毕的血压、心率比较差异无显著性意义。B组术中血压为入室血压的80.50%，术毕为83.53%;N组术中血压为入室血压的83.87%，术毕为83.77%;两组心率在正常范围，循环维持均符合临床标准。在麻醉维持期，两组液体出入量比较差异无显著性意义，但B组出现血压偏低需药物提升血压的例数明显少于N组，即B组的循环稳定程度好于N组，原因与B组丙泊酚用量较少有关。B组术中BIS维持适度(40～60)，而N组丙泊酚用量显著大于B组，推测:N组麻醉较深，如行BIS监测其值偏低的可能性较大。已有研究提出BIS低与不良预后有关［1-2］，因条件所限本观察未对患者预后进行追踪为不足之处。

瑞芬太尼主要通过非特异性酯酶水解代谢，不受年龄、体重及肝肾功能影响，持续输注给药无蓄积，终末半衰期10～20 min。顺式阿曲库铵主要通过Hofmann清除，老年与青年患者的药代动力学差别无临床意义，合用阿片类及丙泊酚时，从5% ～95%的恢复时间为30 min。丙泊酚持续输注有蓄积，消除半衰期最长为60 min，清除率随年龄增加而线性下降。因此，术毕45 min后，影响拔管的主要因素为丙泊酚残余。B组在手术室内拔管的成功率是72.73%，N组是50.00%，与B组丙泊酚用量较小的结果相符合。

研究表明围术期并发症的发生率和死亡率与患者的年龄、ASA分级、合并症、手术种类及时间、液体管理、血红蛋白浓度等多种因素相关［6］。围术期不良预后中呼吸功能衰竭(Postoperative respiratory failure，PPCs)所占比例最高 (2.6%)，而感染是引起PPCs最常见的因素［7］。本观察的两组患者在年龄、ASA分级、手术种类和时间及液体量和血红蛋白浓度的比较差异均无显著意义，手术室内拔管可在一定程度上避免术后长时间机械通气引起的肺内继发感染，降低围术期不良事件的发生率，有利于预后。

术后24 h的ICU滞留，两组比较差异无显著性意义，P＞0.05。原因可能为ICU工作人员不同等。此外，本研究还存在诸如术后随访记录不全，远期预后无追踪等缺点，有待于今后的研究补充。

本研究结果提示，老年患者髋关节置换术中行BIS监测，可能指导麻醉药物合理使用，术中循环较稳定，并可能增加手术室内拔管率，改善围手术期转归。此结论可由以后的随机对照研究进一步证实。

:

［1］Kertai MD，Pal N，Palanca BJ，et al.Association of Perioperative Risk Factors and Cumulative Duration of Low Bispectral Index with Intermediate-term Mortality after Cardiac Surgery in the B-Unaware Trial［J］.Anesthesiology，2010，112(5):1116-1127.

［2］Monk TG，Saini V，Weldon BC，et al.Anesthetic Management and One-Year Mortality After Noncardiac Surgery［J］.Anesth Analg，2005，100(1):4-10.

［3］Leslie K，Myles PS，Forbes A，et al.The Effect of Bispectral Index Monitoring on Long-Term Survival in the B-A-ware Trial［J］.Anesth Analg，2010，110(3):816-822.

［4］Yufune S，Takamatsu I，Masui K，et al.Effect of remifentanil on plasma propofol concentration and bispectral index during propofol anaesthesia［J］.Br J Anaesth，2011，106(2):208-214.

［5］Höcker J，Raitschew B，Meybohm P，et al.Differences between bispectral index and spectral entropy during xenon anaesthesia:a comparison with propofol anaesthesia［J］.Anaesthesia，2010，65(6):595-600.

［6］Noordzij PG，Poldermans D，Schouten O，et al.Postoperative Mortality in The Netherlands A Population-based A-nalysis of Surgery-specific Risk in Adults［J］.Anesthesiology，2010，112(5):1105-1115.

［7］Canet J，Gallart L，Gomar C，et al.Prediction of Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort［J］.Anesthesiology，2010，113(6):1338-1350.

Application of bispectral index in hip replacement surgery in elder patient

HAN Mei，XIONG Ying
(Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116023，China)

Abstract:［Objective］To study the feasibility of bispectral index in hip replacement surgery in elder patients.［Methods］From October to December 2011，patients older than 75 years，ASAⅠ -Ⅲ，who were scheduled for hip replacement surgery under general anesthesia，were in observation group(Group B).The other patients in the same time last year were in contrast group(Group N).BIS was used in Group B，while Group N was not.Blood pressure，heart rate，the dosage of anesthetic drugs and vascular drugs were recorded.Patients who were extubated at the end of surgery were also recorded;patients sent to ICU were monitored 24 hours later.［Results］There was significant difference in the consumption of propfol.group B(135.37 ±35.09)mg·h-1，obviously less than Group N(176.11 ±42.13)mg·h-1，P＜0.05;intraoperative blood pressure and heart rate is comparable，but ephedrine or phenylephrine used intraoperatively were different significantly，Group B is less than Group N，P＞0.05;there were more patients in Group B than in Group N extubated successfully in the operating room，P＜0.05;Postoperative ICU stay were no differenceP＜0.05.［Conclusion］BIS is feasible to be used in elderly patients in this kind of surgery.It can reduce the dosage of propfol，help to maintain intraoperative circulation，and was good to improve perioperative outcome.

Key words:elder patients;bispectral index;hip replacement surgery

R614.2

A

1671-7295(2012)05-0477-04

2012-03-11;

2012-09-03

韩 梅(1975-)，女，福建福州人，硕士，副主任医师。E-mail:liuhanmie@163.com