足跟部黑色素瘤广泛切除和足底内侧皮瓣修复的手术疗效

鲁 明，曲 巍，张卫国，吕德成

(大连医科大学附属第一医院骨科，辽宁大连 116011)

足跟部黑色素瘤广泛切除和足底内侧皮瓣修复的手术疗效

鲁 明，曲 巍，张卫国，吕德成

(大连医科大学附属第一医院骨科，辽宁大连 116011)

［目的］探讨足跟部黑色素瘤的广泛切除和足底内侧皮瓣修复的手术疗效。［方法］大连医科大学附属第一医院骨科于2003年—2006年共收治的13例足跟部皮肤恶性黑色素瘤患者，局部广泛切除后采用足底内侧皮瓣修复，对其临床资料和随诊结果进行分析。［结果］术后皮瓣均成活，均无复发和继发性溃疡发生。皮瓣感觉功能良好，按照AJCC外科分期，I期2例，II期4例，III期6例，IV期1例。随访5年生存率分别是100%，75%，50%，0%。［结论］手术是黑色素瘤的关键治疗方法。足跟部黑色素瘤的广泛切除后，首选足底内侧皮瓣修复软组织缺损，可获得良好的临床疗效。

恶性黑色素瘤;手术治疗;足底内侧皮瓣

皮肤恶性黑色素瘤是一种转移早、预后差的高度恶性肿瘤。全世界范围内，恶性黑色素瘤的发病率呈明显上升的趋势，年增长率为4.1%，高于任何其他恶性肿瘤［1］。肢端型恶性黑色素瘤于中国多见，其中足跟部为好发部位之一［2］。手术是治疗恶性黑色素瘤的关键方法，大连医科大学附属第一医院骨科于2003年1月—2006年12月共收治13例足跟部皮肤恶性黑色素瘤患者，局部广泛切除后行足底内侧皮瓣修复，同时重视淋巴结转移的规范诊治以及III期和IV期患者的综合治疗，获得了较好的临床疗效。报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共13例患者，其中男8例，女5例;年龄34～72岁，平均年龄50.5岁;右足6例，左足7例。病灶范围2 cm ×2.5 cm ～6.5 cm ×5.5 cm，伴有溃疡4例。病程2～20个月，平均9.6个月。B超示:同侧腹股沟肿大淋巴结7例。盆腔CT示盆腔淋巴结肿大1例。

1.2 活检和切缘

5例患者术前皮肤科门诊或外院活检病理明确诊断，但均为切取活检，无厚度测定。入院后，所有患者均于连硬外麻醉下，先行病灶窄缘切除活检，然后根据病理报告中的浸润厚度决定广泛切除范围。原位癌，切缘距离肿瘤0.5 cm;肿瘤厚度≤1 mm，切缘距离肿瘤1 cm;肿瘤厚度1～2 mm，切缘距离肿瘤1～2 cm;肿瘤厚度≥2 mm，切缘距离肿瘤2 cm。肿瘤厚度≥4 mm，切缘距离肿瘤2 cm［3］。本组肿瘤侵袭厚度0.5～6.5 mm，Breslow 分级:I级 1例，II级2例，III级6例，IV级4例。Clark分级:Ⅰ级1例，Ⅱ级1例，Ⅲ级4例，Ⅳ级7例。肿瘤局部广泛切除后足跟部软组织缺损面积为:4.0 cm×5.0 cm ～10.5 cm ×9.0 cm。

1.3 皮瓣修复

采用足底内侧皮瓣修复足跟部软组织缺损。皮瓣设计:内踝前缘延续线与足底内侧缘交点，此为皮瓣的旋转轴。从该点至第1、2跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线，轴心线的两侧是足底非负重区，按足跟缺损面积大小设计皮瓣，从旋转轴点至皮瓣最远端距离应稍大于该点至创面最远端距离。手术步骤:在第1跖骨头近侧先做皮瓣远侧切口，切开皮肤和跖筋膜，在第1趾展肌与屈趾短肌间隙寻找足底内侧神经血管束，将皮瓣远端血管切断，保留近侧血管与皮瓣的连接，将此血管作为掀起平面的标志，由远而近在其深层进行分离，必须小心保护由深部血管发出通过肌间隙进入浅层皮肤的血管分和支足底内侧神经皮支，保留足够宽的神经血管筋膜蒂。皮瓣切取后不易通过隧道转移，需切开将皮瓣移至受区，供区则用全厚皮片覆盖(图1)。本组足跟部软组织缺损区缺损直径8 cm以上2例缺损均采取皮瓣和在非负重区和无骨和跟腱外露部联合游离植皮修复。

图1 患者，男，62岁，右足跟部恶性黑色素瘤Fig 1 62-year-old male patient with cutaneous malignant melanoma in right heel

1.4 淋巴结清除

术前检查示7例腹股沟肿大淋巴结＞1 cm，行腹股沟淋巴结清除。临床检查淋巴结阴性的患者，黑色素瘤厚度＞l mm的5例患者行前哨淋巴结活检(SLNB)。深部淋巴结清除1例。

1.5 辅助治疗

对于III期和IV期患者，于肿瘤科行辅助治疗，采取达卡巴嗪和干扰素联合治疗方案。

2 结 果

术后皮瓣及植皮均成活，腹股沟处均无复发。足跟部无肿瘤复发和继发性溃疡发生。皮瓣感觉功能良好:与健侧足底比较触觉和振动觉，温度觉均接近正常，两点分辨觉:健侧足跟为(5.0±1.0)mm，皮瓣修复术后足跟为(9.0±2.0)mm。

5例行SLNB，结果阳性1例，阴性4例，阳性者行腹股沟淋巴结清扫。术前检查示7例腹股沟肿大淋巴结者，1例清扫的淋巴结无转移。浅表淋巴结清除8例，深部淋巴结清除1例，前者只切除腹股沟韧带下的淋巴结，后者包括髂骨旁、闭孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴结。

按照根据美国癌症联合会(AJCC)分期［4］，I期2例，所有患者均获随访，随访时间1～8年，平均5.5年。II期4例，III期6例，IV期1例。随访5年生存率分别是100%，75%，50%，0%。

3 讨 论

黑色素瘤在男性白人中的发病率为1/70，在世界范围内，该瘤的发病率持续增加远超过其它任何肿瘤［5］。在中国，黑色素瘤发病率持续增加，是中国发病率增长最快的恶性肿瘤之一。最常见的发病病部位为肢端，约占所有类型的50% ～60%［6］。因经常负重摩擦且位置隐蔽不易发现，足跟部为好发部位之一［2］。手术切除是主要的治疗手段，应严谨地按照病理结果规范治疗，并采用临床效果良好的皮瓣修复，同时应重视淋巴结转移的诊治以及III期和IV期患者的综合治疗。

3.1 活检和病理诊断

病理检查可确诊恶性黑色素瘤诊断，病理描述包括肿瘤部位、肿瘤厚度、Clark分级、溃疡状况、核分裂象、淋巴管血管浸润、镜下卫星灶及肿瘤切缘是否有肿瘤累及。免疫组化检查能帮助明确诊断。病理诊断中最重要的是肿瘤厚度，其对于手术的切缘、预后的判断和辅助治疗有着重要的意义。

强调要避免取局部活检，除非颜面部等特殊部位或肿瘤巨大破溃，或已经明确发生转移，方可进行病灶的穿刺或切取活检［6-7］。建议切除活检，切除病灶边缘1～3 mm，避免切缘太宽，以免影像前哨淋巴结活检［3，7］。根据病理结果决定切缘，在病理诊断和肿瘤厚度未明确之前，不能决定广泛切除的切缘。

3.2 扩大切除和皮瓣修复

根据AJCC分期标准，公认的最重要的预后指标为病变厚度(Breslow厚度)［4］。NCCN指南推荐病变厚度决定切除边缘:原位癌，切缘距离肿瘤0.5 cm;肿瘤厚度≤1 mm，切缘距离肿瘤1 cm;肿瘤厚度1～2 mm，切缘距离肿瘤1～2 cm;肿瘤厚度≥2 mm，切缘距离肿瘤2 cm;肿瘤厚度≥4 mm，切缘距离肿瘤2 cm［3］。切缘可根据解剖部位和美容需要略有调整。同时需注意切除的深度，早期的恶性黑色素瘤可保留深部肌筋膜;病灶浸润较深，则切除至肌筋膜;更加过深的切除不会改善预后［7-8］。

足跟是人体重要的负重部位，足底区修复重建三个基本原则:有感觉、稳定性好和外观满意［9］。重建足跟部软组织缺损的常用皮瓣有足底内侧皮瓣、足外侧皮瓣、腓肠神经营养血管逆行皮瓣等。

足外侧皮瓣蒂部较短，及受足外侧负重区的限制，主要用于修复足跟外侧或跟后区直径＜5 cm以内缺损［10-11］。腓肠神经营养血管皮瓣适用于修复足跟部直径在8 cm以上较大缺损。但术后皮瓣臃肿，外形较差;而且缺少主干神经支配，感觉功能欠佳，术后可导致局部溃疡［2］。

足底内侧皮瓣外观及功能恢复最佳。由于足底内侧皮瓣有较恒定的足底内侧动脉供应，皮肤角化层厚，耐摩擦;皮瓣内有皮系韧带，皮肤滑动性小，质地与足跟部相似，因此皮瓣外观与足跟相似;同时该皮瓣有足底内侧神经皮支支配，且位于非负重区，皮瓣切取后对足功能影响小，该皮瓣是目前足跟部肿瘤切除后修复缺损最理想的选择［2，12-13］。皮瓣应用范围为8 cm以下缺损。

本组术后皮瓣及植皮均成活，足跟部无肿瘤复发和继发性溃疡发生。皮瓣感觉功能良好:与健侧足底比较触觉和振动觉，温度觉均接近正常，两点分辨觉:健侧足跟为(5.0±1.0)mm，皮瓣修复术后足跟为(9.0±2.0)mm。8 cm 以上缺损2例，均采取皮瓣和在非负重区和无骨和跟腱外露部联合VSD覆盖后游离植皮修复。足跟部皮肤软组织一旦破溃形成创面，常常经久难愈，严重影响足部负重、行走等功能。尽量避免选择臃肿，感觉功能欠，可导致局部溃疡的皮瓣。

3.3 淋巴结检查与清扫

近年来，前哨淋巴结活检(SLNB)已纳入黑色素瘤患者治疗规范。SLNB的指征为:临床检查淋巴结阴性的患者，黑色素瘤厚度＞l mm的患者。厚度0.76～1 mm的黑色素瘤患者如伴有溃疡、肿瘤侵入ClarkIV 层、有丝分裂像≥1/mm［1-2，14-15］。本组 5例行SLNB，提示阳性1例，阴性4例，阳性者行腹股沟淋巴结清扫。若SLNB阴性则不需淋巴结清扫，避免由于预防性淋巴结清扫可带来的淋巴水肿、淋巴漏等并发症。

腹股沟淋巴结清除包括浅表淋巴结清除和深部淋巴结清除，前者只切除腹股沟韧带下的淋巴结，后者包括髂骨旁、闭孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴结。深部淋巴结清除指征:盆腔CT提示或Clo-quet淋巴结阳性或浅表淋巴结阳性≥3个。

目前，黑色素瘤的治疗在一些地区医院很不规范，如病理报告无最大厚度值，切除范围也不是根据病理报告结果，导致切除范围会过多，造成组织修复困难;或切除范围不够导致局部复发。

足跟部皮肤恶性黑色素瘤的切除和修复重建应遵循以下基本原则:彻底广泛切除，无局部复发。就简避繁，安全可靠。疗效确切，并发症少［16］。本组严格根据NCCN指南推荐的扩大切除边缘，避免过大范围切除，尽量保留珍贵的足跟部软组织，肿物切除彻底，无局部复发。以足底内侧皮瓣修复足跟部皮肤缺损，外观及功能恢复佳，无继发性溃疡发生。皮瓣感觉功能良好，取得了满意的治疗效果。

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Efficacy for reconstruction of heel defect with medial plantar flap after large resection of malignant melanoma

LU Ming，QU Wei，ZHANG Wei-guo，LÜ De-cheng
(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

Abstract:［Objective］To study the efficacy of reconstruction of heel defect with medial plantar flap after large resection of malignant melanoma.［Methods］Since 2003 to 2006，13 patients with heel malignant melanoma were treated in our department by surgical treatment.The heel defects caused by resection of melanoma were reconstructed with the medial plantar flap.Their clinical materials and follow up results were retrospectively analyzed.［Results］All grafts survived without recurrence and ulcer.Sensory function recovery of the flap was satisfactory.According to AJCC Staging system，2 were in stage I，4 were in stage II，6 in stage III，and 1 in stage IV.The 5-year overall survival rate was 100% ，75% ，50% ，0%respectively.［Conclusion］Surgical excision remains the key treatment of melanoma.The medial plantar flap which is the first therapia for heel defect after resection of malignant melanoma can achieve good clinical efficacy.

Key words:melanoma;operative treatment;the medial plantar flap

R739.5

A

1671-7295(2012)05-0461-04

2012-06-07;

2012-09-03

鲁 明(1974-)，男，副教授，在读博士生。E-mail:dllm@2008.sina.com

曲 巍 (1967-)，男，教授，博士研究生导师。E-Mail:weiq999@hotmail.com