全程安全管理在门诊维持性血液透析患者的应用

蔡素因

血液透析是血液体外循环，任何的疏忽大意及欠缺都会引起医患纠纷［1］。血液透析作为门诊维持性血液透析患者生存的一种最有效治疗方式，均由护士操作和监护。与住院患者不同，门诊维持性血液透析患者病情复杂，大多无家属陪护，在医院治疗时间短，是护理的薄弱环节，存在较大的安全隐患，易引起护理纠纷和差错事故的发生。一直以来，各大医院对血液透析的安全管理进行多方面的尝试与研究。本文将全程安全管理在某地区三级综合医院门诊维持性血液透析患者的应用，根据卫生部颁布的血液净化标准操作规程(2010版)以下简称SOP，进行规范化管理，旨在分析门诊维持性血液透析患者透析间期护理安全方面潜在的隐患，提出防范措施，有效降低透析不安全事件的发生，提高血液透析护理质量及护理安全，提高患者的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择某地区三级综合性医院血透室慢性肾衰竭进行血液透析的门诊患者。入选标准:①诊断慢性肾衰竭终末期，血液透析治疗大于3个月的成人门诊患者。②有正常的认知功能。③生活能自理或部分自理。排除标准:①诊断慢性肾衰竭终末期的维持性血液透析住院患者。②急诊患者。③血液透析治疗小于3个月的门诊患者。采用历史对照法，按时间顺序进行分组，将2009年2月至12月进行门诊维持性血液透析患者33例为对照组，其中男22例，女11例，年龄在22～78岁，平均年龄40岁，期间血液透析次数为3150人次，将2010年2月至12月进行门诊维持性血液透析40例为试验组，年龄21～80岁，平均年龄43岁，其中男24例，女16例，期间血液透析次数为3560人次。两组患者在年龄，性别差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 ①试验组:在血液透析常规安全护理基础上，采用全程安全管理，根据SOP进行规范化管理。具体措施:成立全程安全管理小组，以护士长为组长，每班设一名透析经验丰富的护士为带班组长，血透室专职护士为组员，采用全程安全管理，对门诊血液透析患者进行管理，带班组长配合医生对每次门诊透析患者进行透析前病情评估，分为普通组及高危组，高危组包括:高龄、糖尿病肾病、心功能不全［2］，对高危组在候诊期间进行监护，与值班护士进行交班，透析期间专人重点护理，确保护理安全。血液透析操作与监护均以SOP标准，透析结束时对高危组进行重点观察病情，普通组按护理常规进行。②对照组:使用血液透析常规安全护理措施，透析前无进行病情评估，如病情变化，给于对症处理。对透析过程中不安全事件给予及时处理，透析结束后患者出现病情变化给予对症处理。

1.2.2 观察指标 血液透析期间严密观察生命体征的变化和并发症，血管通路、透析器、管路不安全事件的观察指标按SOP的规定［3］。①血管通路的观察指标:观察穿刺针眼的渗血程度，穿刺部位疼痛、肿胀程度，静脉压力，跨膜压的变化;使用止血带压迫内瘘时，根据纱布干燥程度判断渗血量;内瘘闭塞判断:手触内瘘搏动消失，听诊无杂音。②透析器观察指标:透析器复用严格按SOP标准执行，上机后透析机出现漏血报警，旁路血液逸出，透析器膜外肉眼见到血液，提示破膜;透析器凝血:透析器血液颜色变暗，透析器见小黑线，管路动脉壶或静脉壶出现小凝块，静脉压力及跨模压升高;透析器首用综合征:分为A型透析器反应:常于透析开始后5 min内发生，少数迟到透析开始后30 min，依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难，休克，死亡等;B型反应:常于透析开始20～60 min出现，发作程度常较轻，多表现为胸痛和背痛。③管路观察指标:管路破裂，闭路循环时在排除静脉壶不能注满，透析器空气不能排干净，透析过程中管路出现渗血。

1.2.3 资料收集方法 对3名带班组长统一培训后为资料收集员，选取符合入选条件的2009年2月至12月的门诊维持性血液透析患者的原始病历，收集不安全事件的例数。2010年2月至12月，带班组长把每班透析不安全事件上报护士长，护士长针对不安全事件提出整改措施及操作流程，反馈给全科护士并记录在护理安全本。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，2组患者透析期间发生不安全事件率对比采用χ2检验。

2 结果

2组患者在透析期间发生不安全事件率对比见表1。试验组患者发生不安全事件53例，不安全事件发生率1.5%;对照组患者发生不安全事件184例，不安全事件发生率5.8%;计算 χ2=92.92，P＜0.01，差异有统计学意义。

表1 实行全程安全管理前后不安全事件发生率对比

3 讨论

本结果表明，试验组采用全程安全管理在门诊维持性血液透析患者的应用，有效降低透析不安全事件的发生。本结果提示，门诊维持性血液透析患者存在着血液透析护理不安全事件包括:血管通路方面如血肿、渗血、内瘘出血、内瘘闭塞;透析器方面如首用综合征、破膜、凝血;管路方面如渗血、破裂。与刘云芬［4］提出的血液净化中心透析患者护理安全隐患的观点基本一致。具体分析如下:

3.1 血液透析前的风险评估 门诊维持性血液透析患者，大部分患者无家人陪护，部分患者由于不遵医行为、经济困难等原因未能进行规律性透析导致病情严重;在候诊期间个别患者可能突发心衰、房颤等病情恶化表现，此期间为护理薄弱环节，易发生意外。带班组长对透析前期候诊患者进行风险评估后，将高危组患者安排在透析床上进行专人重点监护，采取必要的急救措施，根据病情提前安排透析。普通组安排在候诊室，护士定时巡视病情，发现异常及时对症处理，通过健康教育，加强护患沟通，严格执行各项告知制度，有效减少护理纠纷的发生。

3.2 血管通路方面 本文结果表明，透析过程中血管通路的不安全事件:局部血肿，渗血，内瘘出血和内瘘闭塞，原因分析:血液透析过程可因患者活动造成血肿;大量脱水发生内瘘针脱落的危险;在愈合不良处或疤痕处进针，重复在同一部位穿刺导致渗血。透析结束后可因压迫内瘘穿刺点不到位导致内瘘出血，亦可因血肿压迫内瘘或静脉穿刺处及内瘘穿刺处止血带压迫过紧、时间过长导致内瘘闭塞，安全管理措施:使用5条胶布交叉固定，预防内瘘针滑脱;进行内瘘穿刺采用阶梯式、纽扣式方法，严禁在旧穿刺点、疤痕处、假性动脉瘤附近进行穿刺，防止渗血，每半小时巡视血管通路1次;指导患者床上活动请护士协助，防止内瘘针移位血肿形成。加强动静脉内瘘的自我护理宣教，考核患者掌握止血带的使用及内瘘杂音的自我监测，如何观察内瘘出血情况，告知出现异常及时与血透室联系，有利于防止透析结束后内瘘出血或闭塞。试验组透析3560人次血管通路仅发生不安全事件40例，约占1.12%，对照组透析3150人次发生134例，约占4.25%。试验组在血管通路的不安全事件明显少于对照组。本结果提示对临床透析过程中护士观察病情时加强血管通路的巡视，对透析过程中的血肿应及时冷敷，观察内瘘情况，防止由于肝素化后血肿扩大压迫内瘘，导致内瘘闭塞，对透析中低血压导致内瘘搏动减弱，下机后严禁使用止血带，专人用纱布压迫内瘘，力度适宜，必要时作握拳松拳活动，有利于防止内瘘闭塞。对经常渗血患者应缩短巡视间期，一有渗血及时压迫止血，防止患者血液丢失。由于血管通路是透析患者的生命线，减少血管通路不安全事件发生，有利于延长内瘘寿命。

4.3 透析器的方面 本结果表明，透析过程中透析器不安全事件:首用综合征、破膜、凝血。原因分析:新透析器使用可出现如首用综合征。复用透析器复用不规范或静脉压力，跨膜压力过大，质量问题等易出现破膜;高凝患者肝素量不足，深静脉置管患者血流量不足或无肝素透析易造成透析器凝血。安全管理措施:严格按卫生部透析器复用操作规范执行，由2名护士查对透析器姓名及复用合格后安装预冲，新透析器使用充分闭路循环，预防首用综合征的发生，对新患者询问有无首用综合征病史，已发生首用综合征使用复用透析器，严禁使用新透析器，在病历作标志，告诉患者及家属、血透室护士;上机后对高静脉压，高跨膜压应及时查明原因并处理，预防破膜的发生。深静脉置管并调整好体位，必要时定时用生理盐水冲洗透析器，无肝素透析患者应专人护理，每30 min生理盐水冲洗透析器，对频繁出现静脉压及跨膜压报警应及时处理，观察透析器及静脉壶、动脉壶凝血程度，必要时终止透析，有助于预防透析器凝血，避免患者丢失血液，加重贫血。试验组透析器3560次仅发生不安全事件10例，约占0.28%，对照组透析3150人次发生35例，占1.11%。试验组在透析器方面的不安全事件明显少于对照组。本结果提示血透室专科护士严格按卫生部透析器复用规范执行，加强透析过程的监护并采取干预措施，可有效减少透析器不安全事件的发生，提高患者透析质量，确保透析过程平稳。

4.4 管路方面 本结果表明管路在透析中的不安全事件:渗血、破裂。原因分析:建立体外循环后透析器与管路连接不紧未进行查对导致渗血，一次性管路因质量问题在透析过程中出现破裂。安全管路措施:严格按sop执行自我查对，双人查对，即依次查对透析器姓名、病历号，透析器与管路连接是否紧密，未使用的管路处于加帽密闭和夹闭管夹的双保险状态，调好治疗参数，确认无误后进行上机和引血。体外循环建立后，再次查对，并在血液透析记录单上双人签名。试验组管路不安全事件3560次透析中发生3例，占0.08%，对照组3150次透析发生管路不安全事件15例，约0.48%，试验组在管路不安全事件明显少于对照组，本结果提示按SOP进行管理，可减少透析中管路的不安全事件发生，减少患者丢失血液，避免护理纠纷的发生，确保透析安全。

4.5 透析结束后的安全管理 透析结束后患者可因低血容量、低血糖、低血钾、低血钠失衡综合征等导致各种并发症的发生;可因体位性低血压发生跌倒危险，护士应向每位患者交代透析结束后的注意事项，对高危患者为预防跌倒或各种意外发生，在病床观察30 min以上，生命体征稳定后，在家人陪护下离院。离院后有不适及时与血透室联系。

综上所述，全程安全管理在门诊维持性血液透析患者的应用，包括透析前患者的风险评估，以SOP为指南，对透析过程血管通路、透析器、管路实行安全管理，透析结束后的安全管理，环环相扣，与传统的血液透析常规安全护理相比较，明显减少了门诊血液透析不安全事件的发生，为患者提供更安全，优质的血液透析护理，能最大限度降低透析差错的发生率［5］。

［1］ 王凯戎.试论医院的合法权益及其维护．中华医院管理杂志，2001，11(7):659-661．

［2］ 宋莹，刘梅.三种不同透析模式在血液透析高危患者中对血压的影响及比较.中国血液净化，2008，7(1):26-28．

［3］ 陈香美主编.血液系统净化标准操作规程(2010版)中华人民共和国卫生部，2010:72-82．

［4］ 刘云芳.血液净化中心透析患者护理安全隐患及防范措施.中国社区医师.医学专业，2011，13(3):207-207．

［5］ 徐凤英.引进风险管理概念，提升护理服务质量．护理实践与研究，2009，6(3):78．