L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽对水痘合并脓毒症患者影响分析与护理

袁双凤 杨跃杰 王俊英

河南省郑州市第六人民医院，河南郑州 450052

水痘合并脓毒症患者存在着不同程度的免疫功能紊乱及损害，大量免疫细胞的减少直接影响着后天获得性免疫系统及先天免疫系统的功能。L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽可增加肠黏膜的厚度、DNA和蛋白质的含量，维持肠黏膜的完整性，改善机体的氮平衡，可减少应激时肌肉谷氨酰胺的丢失，促进创面愈合，增加机体防御能力，防止和减轻严重感染，本文对L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽对水痘合并脓毒症患者影响分析与护理进行研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年8月～2010年12月我院重症医学科救治的APACHEⅡ评分为15～35分的脓毒症患者，脓毒症诊断参照“2001年全身性感染定义国际会议”[1]诊断标准，存在胃肠道功能障碍，不能耐受肠内营养或有肠内营养禁忌证，需行肠外营养者，签署知情同意书。符合条件的患者50例以入院次序分成对照组和观察组。观察组25例，男15例，女10例，平均年龄（56.37 ±10.50）岁；对照组 25例，男 17例，女 8例，平均年龄（58.47 ±9.99）岁。

1.2 方法

两组患者均给予积极抗感染、维持内环境稳定、脏器功能支持等治疗。两组营养支持治疗采用葡萄糖-脂肪乳双能源系统供能，热卡 25～30 kcal/（kg·d），糖、脂供能比为 2∶1～3∶1；观察组患者每天提供普通氨基酸1.0 g/kg和L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽0.5 g/kg，对照组患者每天提供普通氨基酸1.5 g/kg；肠外营养的各种成分配制成3 L袋在容量输液泵控制下匀速静脉输注，连续7 d。

1.3 观察指标

APACHEⅡ评分及 SIRS 评分[2]，C 反应蛋白（CRP），T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+），血浆免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM），总蛋白（TP）及白蛋白（ALB），ICU 住院天数及病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件处理，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组治疗前各项指标比较（±s）

表1 两组治疗前各项指标比较（±s）

组别 CRP（mg/L）SIRS评分（分）APACHEⅡ评分（分）CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%） CD4+/CD8+ IgG（g/L）IgM（g/L）IgA（g/L）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）观察组对照组P值128.53 ±30.32 129.78 ±30.56 0.538 9.23 ±1.16 8.86 ±1.26 0.523 22.13 ±4.84 21.97 ±4.81 0.551 42.38 ±6.14 42.22 ±6.06 0.554 29.23 ±3.60 28.28 ±3.06 0.651 19.93 ±3.06 19.73 ±3.52 0.615 1.51 ±0.22 1.50 ±0.24 0.716 14.65 ±2.10 15.18 ±2.37 0.495 3.13 ±0.29 2.01 ±0.32 0.497 2.27 ±0.16 1.97 ±0.46 0.123 52.97 ±3.16 55.70 ±3.02 0.122 24.90 ±1.79 26.74 ±1.86 0.065

表2 两组病例治疗后第8天各项指标变化

2 结果

2.1 两组治疗前各项指标比较

两组治疗前APACHEⅡ评分、SIRS评分、CRP、T淋巴细胞亚群、血浆免疫球蛋白、总蛋白及白蛋白比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 两组病例治疗后第8 天各项指标变化情况

两组病例治疗后第8 天CRP、SIRS评分较治疗前均有下降，观察组下降更为明显；两组患者治疗后第8 天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM、白蛋白及总蛋白较治疗前均有上升，以观察组上升明显；两组患者治疗后第8 天IgA均较治疗前下降，以对照组下降明显；以上比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组ICU住院天数较对照组缩短，病死率较对照组明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组病例APACHEⅡ评分在治疗后第8 天均有下降，但两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 护理

3.1 预防和控制感染

注意观察体温变化，口腔黏膜及皮肤有无感染、有无咳嗽及肺部啰音等情况；注意保暖，避免受凉感冒；每2 小时翻身1次，每天拍背1次。用消毒剪将皮损部位的毛发紧贴根部修剪干净。对于直径＜1 cm或疱液较少、陈旧性的水疱，让其自行吸收。对于直径＞1 cm的水疱，经安尔碘消毒后用无菌注射器在水疱最低位穿刺、抽吸。受压部位的皮损用呋喃西林软膏做成的油纱外贴。非受压部位的皮损外涂呋喃西林软膏（约2 mm厚），隔离外源性细菌感染。

3.2 营养液输注过程中的护理

在营养液的输注过程中，准确记录液体出入量，勤观察多巡视，防止输液管内有气泡。输入营养液的静脉不能同时加入抗生素，禁止抽血、输血、临时给药，也不能用来测中心静脉压等，以防止导管不畅和污染。

3.3 配合医生做好各项监测

密切观察生命体征变化，患者出现不明原因发热时，应考虑拔除导管，给予抗生素治疗。定期测定尿糖、血糖、钾、钠、氯、钙、肝功、肾功等指标变化，以便了解和掌握效果。

3.4 心理护理

患者由于精神紧张、情绪悲观，护士在护理过程中应注意动作软柔，关爱患者。用通俗易懂的语言向患者讲解疾病的相关知识，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除顾虑，积极配合治疗。

4 讨论

水痘合并脓毒症患者存在着不同程度的免疫功能紊乱及损害，可出现免疫细胞大量凋亡，导致免疫效应细胞数量的减少。大量T细胞和B细胞的减少直接损害后天获得性免疫系统，且先天免疫系统的功能亦受到影响[3]。脓毒症患者除了原有疾病所致的免疫功能低下外，还可因营养不良、高分解代谢而进一步降低机体免疫功能。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）重症患者肠外营养指南推荐（A级）[4]：重症患者实施肠外营养时，氨基酸溶液应该包含0.2～0.4 g/（kg·d）的谷氨酰胺或0.3～0.6 g/（kg·d）丙氨酰-谷氨酰胺。在标准营养配方的基础上加入特定的营养素，即免疫营养，不仅可以为机体提供代谢能量和底物，还可以调节机体的炎症反应、增强免疫功能[5]。骨骼肌可以提供最大量的谷氨酰胺，但对水痘分并脓毒症患者来说，谷氨酰胺的供应将严重不足。传统的肠外营养既不能防止谷氨酰胺从肌肉的丢失，也不能防止蛋白合成的减少。由于药理方面原因，商业氨基酸溶液中不含有谷氨酰胺，因此有必要在传统的肠外营养液中添加谷氨酰胺。

本研究观察组治疗后炎症反应程度、营养指标、细胞免疫及体液免疫较对照组明显改善，但两组病例治疗后APACHEⅡ评分差异无统计学意义，可能与患者个体因素有关。两组患者在治疗过程中均未发生严重的不良事件，观察组对L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽耐受性良好，提示肠外应用L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽是安全的。观察组患者治疗后CRP、SIRS 评分下降， 白蛋白、总蛋白、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgM上升，观察组ICU住院日较对照组缩短，病死率较对照组下降，表明对脓毒症患者肠外营养液中添加L-丙氨酰-L-谷氨酰胺双肽可以有效减轻炎症反应程度，对改善患者营养状况、细胞免疫、体液免疫、缩短ICU住院日、降低病死率具有重要意义。

[1] Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256.

[2] 郝江，张音，文家福，等.全身炎症反应综合征及其评分在严重多发伤伤情及预后中的意义[J].中华急诊医学杂志，2003，12（1）：45-46.

[3] Wang TS，Deng JC.Molecular and cellular aspects of sepsis-induced immunosuppression[J].J Mol Med，2008，86（5）：495-506.

[4] Singer P，Berger MM，Van BG，et al.ESPEN guidelines on parenteral nutrition：Intensive care[J].Clin Nutr，2009，28：387-400.

[5] Marik PE，Zaloga GP.Immunonutrition in critically ill patients：a systematicreviewandanalysisoftheliterature[J].IntensiveCareMed，2008，34（11）：1980-1990.