三种不同手术方法治疗细菌性肝脓肿的临床疗效分析

贾继峰 陈 鹏

湖南省岳阳市第一人民医院肝胆外科，湖南岳阳 414000

细菌性肝脓肿是一种严重的感染性疾病，临床上有畏寒发热、肝肿大、肝区疼痛、白细胞总数升高等表现，诊断多不困难。随着卫生条件的改善，细菌性肝脓肿的发病率逐渐减少，但却是一种严重疾病，必须积极治疗[1]。对目前细菌性肝脓肿治疗，首先采取抗感染、营养支持治疗，对于大的肝脓肿实施行经腹腔切开引流术或B超定位下穿刺置管引流术[2]。近几年，笔者应用三种手术方法治疗肝脓肿，取得不同效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院肝胆外科2009年3月～2011年2月收治的60例细菌性肝脓肿患者，其中，男40例，女20例；年龄14～83岁，平均52.2岁；CT检查示脓肿位于右叶50例，左叶9例，双侧叶1例；脓肿直径2～15 cm，平均6.3 cm；总胆红素升高者25例，低蛋白血症者45例；18例患者进行血培养，17例为阴性，1例为肺炎克雷伯杆菌；脓培养12例，10例为阴性，1例为肺炎克雷伯杆菌，1例为棒状杆菌。临床表现最常见的是发热、寒战、右上腹疼痛、皮肤水肿，少数伴有黄疸甚至排黑便。根据入院顺序，笔者将上述患者分为三组（A、B、C组），每组各20例，三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组20例患者采用B超定位引导下经皮行穿刺抽脓，准备16F套管针进行穿刺，患者根据脓肿部位取仰卧位或左侧卧位，超声显示脓肿性质，确定穿刺点及进针深度。定位后常规消毒皮肤，局部浸润麻醉，在超声引导下用16F套管针穿入肝脓肿内，拔除针芯，置入导丝，以导丝为支架置人引流管，固定引流管，抽吸脓液送常规化验和培养，然后用甲硝唑液体或无菌生理盐水对脓腔进行反复冲洗至冲洗液基本清亮为止，洗后引流管接负压引流袋。B组20例患者行直接开腹肝脓肿切开引流，其中4例施行肝叶切除术，10例行胆总管切开取石术，6例行胆囊切除术，具体方法见参考文献[3]。C组20例患者采用腹腔镜下手术治疗，采用气管内插管静吸复合麻醉。于脐部切开皮肤，气腹针穿刺注入二氧化碳建立气腹，粗trocar穿刺入腹腔，拔出针芯，置入腹腔镜头，直视下分别于剑头下及右肋缘下并穿刺置入trocar及手术器械。在腹腹腔镜下先观察肝脏性质，用分离钳，电钩稍加分离可暴露脓肿部位，再用腹腔镜穿刺针穿刺确定后，伸入吸引管，将脓液吸净，分别用双氧水、甲硝唑液、生理盐水冲洗吸净脓腔，引流缝补。

1.3 疗效评价标准

显效：症状消失，脓肿消失或脓腔最大直径＜3 cm，血常规、肝功能正常；有效：症状缓解，脓肿较治疗前明显缩小，血常规、肝功能正常；无效：症状未缓解或加重，脓肿腔未缩小或增大，甚至患者死亡。同时观察三组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、体温恢复正常时间。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用方差分析，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效对比

治疗后经过3个月的观察，A组与B组的有效率分别为70%和80%，C组为100%，C组明显高于A组与B组 （P＜0.05）。 见表1。

表1 三组治疗有效率比较（例）

2.2 临床指标对比

经过观察与统计，C组患者的平均手术时间、术中平均出血量、体温恢复平均时间与住院时间均少于A、B两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 三组手术时间、术中出血量、住院时间、体温恢复正常时间对比（±s）

表2 三组手术时间、术中出血量、住院时间、体温恢复正常时间对比（±s）

组别例数 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）体温恢复时间（h）A组B组C组20 20 20 P值102.5 ±6.2 110.6 ±5.2 50.9 ±5.8＜0.05 40.6 ±3.2 53.9 ±6.2 10.5 ±4.4＜0.05 20.8 ±6.2 23.6 ±5.5 16.5 ±8.1＜0.05 26.5 ±3.2 28.9 ±6.2 14.9 ±3.0＜0.05

3 讨论

细菌性肝脓肿是临床常见的感染性疾病之一，引起的原因复杂，多由细菌经胆道系统和门脉系统感染引起，也有报道多为原发[3]。近年来随着抗生素的广泛使用，门静脉炎症引起的细菌性肝脓肿有所减少。感染途径主要为胆道逆行感染和血行感染，其中以胆道逆行感染最为常见。细菌性肝脓肿最常见的细菌为大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌，厌氧菌培养阳性率较高[4]。本文结果显示，血培养18例，17例为阴性，1例为肺炎克雷伯杆菌；脓培养12例，10例为阴性，1例为肺炎克雷伯杆菌，1例为棒状杆菌。

细菌性肝脓肿的治疗方法较多，有开放引流、在B超引导下穿刺引流、经腹腔镜肝脓肿引流等[5]。本文B组所采用的腹脓肿切开引流具有定位准确、疗效确切等优点，同时可以处理原发病如肝胆管结石和肠道炎症性疾病。但是其机体创伤大，恢复慢，住时间较高，临床上应用不多[6]。有研究报道外科手术38例，死亡2例，死亡率在5%左右，术后出现不同程度的并发症10例，其中肺部感染3例，心律失常3例，肾衰竭3例，切口感染1例[7]。本文A组所采用的B超定位下行穿刺抽脓术方便、快捷、安全，且便于冲洗，恢复快，住院时间短，而且可反复多次操作，临床适应证广泛，对脓肿直径＞5 cm、且脓肿液化成熟、脓肿壁形成、单发、位于右叶或年老体弱及中毒症状患者可作为首选，但是也存在治疗效果不高，临床指标改善不佳等问题[8]。本文C组所采用的腹腔镜肝脓肿切开引流术对患者侵袭小，视野开阔，可将腹腔镜头伸入脓腔内，放大4 倍观察脓腔内是否有结节及胆漏，机体创伤小，切口感染率低，术后恢复快，可同时处理伴发胆道疾病[9]。有研究对46例肝脓肿行腹腔镜切开引流手术，无死亡，无中转开腹，治愈率高达97.8%。还有研究在分析101例肝脓肿治疗中比较腹腔镜手术住院时间与开腹手术有明显差异，在并发症方面与常规穿刺引流相比差异有显著性，且无中转开腹病例，无切口感染、术后复发和手术死亡[10]。本文结果显示，治疗后经过3个月的观察，A组与B组的有效率分别为70%和80%，C组为100%，C组明显高于A组与B组（P＜0.05）。经过观察与统计，C组患者的平均手术时间、术中平均出血量、体温恢复平均时间与住院时间均少于A、B两组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

总之，经腹腔镜肝脓肿引流术是治疗细菌性肝脓肿的一种新选择，具有患者创伤小、康复快、住院时间短等优点，从而提高治疗疗效，值得推广应用。

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