氟西汀对脑卒中后抑郁症患者下丘脑－垂体－肾上腺素轴功能的影响

陈巧莲，钟根明

(浙江省遂昌人民医院，浙江 丽水 323300)

脑卒中后抑郁症(PSD)是脑卒中后常见并发症，患者常出现情绪低落，不配合治疗和康复锻炼，从而影响肢体和神经功能康复[1]。近年来研究发现，其发病机制与下丘脑－垂体－肾上腺素(HPA)轴的功能异常有关[2－3]。本研究探讨了脑卒中后抑郁症的病因和发病机制以及氟西汀治疗脑卒中后抑郁症的作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2007年1月至2010年10月在我院内科住院治疗的脑卒中后抑郁症患者80例，诊断均符合第四届全国脑血管病学术会议制订的脑血管病诊断标准[4];男49例，女31例;年龄42～87岁，平均(61.2 ±7.4)岁;病程 2 个月 ～3 年，平均(6.4±1.6)个月;头颅CT或MRI检查示脑梗死54例，脑出血26例;均伴有抑郁状态，且汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分不低于17分和神经功能缺损评分(NIHSS)不低于13分;排除意识障碍、痴呆、失语及既往有精神病史患者。将其随机分为氟西汀组和对照组，每组均为40例。两组患者的性别、年龄和病程等资料比较均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均予以常规脑血管病治疗和康复训练。氟西汀组加用盐酸氟西汀胶囊(商品名百优解，规格为20 mg×28片，法国礼来制药有限公司，批号为060840)20 mg口服，每日1次，疗程12周。

1.3 观察指标与方法

疗效观察:采用HAMD评定抑郁症状，NIHSS评分评定神经功能，Barthel指数(BI)评定日常生活活动能力(ADL)。

HPA轴功能的检测:采用放射免疫法测定血浆皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)含量，试剂盒由深圳晶美公司提供，操作严格按照说明书进行。

安全性评估:采用副反应量表(TESS)、实验室(血常规和肝肾功能)和心电图检查进行安全性评估，分别于治疗前、治疗4周、8周和12周后各评定1次。

1.4 统计学处理

试验数据用均数±标准差表示，应用SPSS11.5软件进行统计分析，采用 t检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 量表评分

两组患者治疗前HAMD，NIHSS，ADL评分比较无明显统计学差异(P＞0.05)。经过12周治疗后，两组患者HAMD和NIHSS评分明显下降，ADL 评分明显升高(t值分别为 2.30 和 3.23，2.36 和3.13，2.22 和 2.87，P ＜0.05 或 P ＜0.01)，且氟西汀组下降或升高的幅度明显高于对照组(t=2.39，2.37，2.21，P ＜0.05)。见表 1。

表1 两组患者治疗前后量表评分的变化(n=40，±s，分)

表1 两组患者治疗前后量表评分的变化(n=40，±s，分)

注:与治疗前相比，△P ＜ 0．05，▲P ＜0．01;与对照组治疗后比较，＊P ＜0．05(下表同)。

组别 HAMD评分 NIHSS评分 ADL评分对照组氟西汀组治疗前26．5 ± 3．6 27．2 ±4．0治疗后20．1 ± 3．1△14．3 ±2．8▲＊治疗前18．2 ± 3．2 17．6 ± 2．8治疗后13．4 ±2．5△9．7 ±2．3▲＊治疗前56．1 ± 8．6 55．4 ±7．8治疗后68．1 ±9．7△83．4±10．2▲＊

2.2 血浆 Cor，CRH，ACTH 含量

两组患者治疗前血浆Cor，CRH，ACTH含量比较无明显统计学差异(P＞0.05)。经过12周治疗后，氟西汀组患者血浆 Cor，CRH，ACTH 含量明显下降(t=2.26，2.57，2.45，P ＜ 0.05);而对照组治疗前后血浆 Cor，CRH，ACTH 含量无明显变化(P＞0.05)。氟西汀组治疗后血浆Cor，CRH，ACTH的含量明显低于对照组(t=2.24，2.56，2.41，P ＜ 0.05)。见表 2。

表2 两组患者血浆Cor，CRH，ACTH含量变化(n=40，±s，ng/L)

表2 两组患者血浆Cor，CRH，ACTH含量变化(n=40，±s，ng/L)

组别 血浆Cor 血浆ACTH 血浆CRH对照组氟西汀组治疗前103.2 ± 27.1 102.7 ± 23.4治疗后100.6 ± 21.6 78.2 ±20.8△＊治疗前38.7 ± 6.1 37.9 ± 5.7治疗后37.2 ± 5.6 22.6 ± 3.9△＊治疗前75.6 ± 9.7 74.9 ± 8.6治疗后73.4 ± 8.7 49.7 ±6.5△＊

2.3 安全性评估

治疗期间以TESS评定不良反应，其中氟西汀组头痛2例，恶心3例，失眠加重4例，症状较轻，经对症处理后均恢复。两组治疗期间患者的血常规、肝肾功能和心电图监测均未发现明显异常。

3 讨论

盐酸氟西汀胶囊为高选择性5－羟色胺重吸收抑制剂，其通过阻滞5－羟色胺再摄取和增强控制5－羟色胺释放，增强其传递而发挥抗抑郁作用，同时5－羟色胺可改善并促进神经细胞运动功能。王国勇[5]研究发现，氟西汀治疗脑卒中后抑郁症疗效确切，能明显改善患者的抑郁情绪，并能改善患者神经功能及日常生活能力，且不良反应小。本研究结果显示，氟西汀可明显改善患者的抑郁情绪，并能改善患者神经功能和日常生活能力;且氟西汀治疗过程中不良反应少，只有轻度的头痛、恶心和失眠等，定期各项理化检查也没有明显的改变，可以认为氟西汀治疗脑卒中后抑郁症的安全性好，不良反应少。

有关脑卒中后抑郁症的病因目前仍不明确，其中慢性低水平长期的应激源是促进抑郁发生和病情加重的主要原因。当机体感受应激源时，HPA轴兴奋性升高，肾上腺分泌的糖皮质类固醇升高，从而使机体适应应激反应，度过短期恶劣环境。但若机体长期处于应激状态，HPA轴功能持续亢进，将严重影响患者的身心健康，出现抑郁症状[6]。近年来研究发现抑郁症患者的HPA轴功能亢进，血浆ACTH和Cor浓度升高，失去了夜间自发性分泌抑制的节律;同时肾上腺皮质增生，垂体增大，血浆CRH浓度升高，且HPA轴功能亢进是依赖性的，随着患者抑郁症状的恢复，HPA轴的功能也逐步恢复正常[7]。聂本刚等[8]研究发现，脑卒中后抑郁症患者HPA轴功能异常，血浆Cor，CRH和ACTH的含量上升，氟西汀抗抑郁治疗后，患者抑郁情绪得到缓解或控制，血浆CRH，ACTH和Cor的含量下降。本研究结果发现氟西汀组经过12周治疗后，患者血浆Cor，CRH和ACTH含量均明显降低(P＜0.05)，表明氟西汀改善脑卒中后抑郁症患者的抑郁情绪与血浆Cor，CRH和ACTH含量改变有关。

总之，氟西汀可明显改善脑卒中后抑郁症患者的抑郁情绪，并能改善患者神经功能及日常生活能力，安全性好，不良反应少。血浆Cor，CRH和ACTH含量降低可能是氟西汀治疗脑卒中后抑郁症的另外一种作用机制。但由于外周与中枢之间存在血脑屏障，外周血Cor，CRH和ACTH含量的改变是否与中枢的改变一致，有待进一步研究。

[1]Lenzi GL， Altieri M， Maestrini I.Post－ stroke depression[J].Rev Neurol，2008，164(10):837 －840.

[2]Hackett ML，Yapa C，Parag V，et al.Frequency of depression after stroke:a systematic review of observational studies[J].Stroke，2005，36(6):1 330－1 340.

[3]周锦泉.抗抑郁治疗对老年脑卒中后抑郁及康复的影响[J].临床精神医学杂志，2005，15(3):441 －442.

[4]陈清棠.全国第四届脑血管病学术会议·脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6):381－386.

[5]王国勇.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁症临床疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11(4):104－105.

[6]Holslay BA.Stress， hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression:implications for therapy[J].J Affect Disord，2001，62(1 －2):77 － 91.

[7]左玲俊.HPA轴功能与抑郁症[J].中国心理卫生杂志，2001，15(2):112－113.

[8]聂本刚，喻 明，李小刚，等.脑卒中后抑郁下丘脑－垂体－肾上腺轴的功能改变及氟西汀对其影响[J].四川医学，2007，28(9):1 000－1 002.