大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床治疗探讨

马军华

颅脑损伤的发生率无论在平时还是在战时都具创伤中的首位或仅次于四肢骨折。随着交通、建筑事业的发展，颅脑损伤正呈逐渐增多的趋势。我国每年因车祸致死者约有五万人，而其中颅脑损伤的死亡率居首位，尤以15～45岁为最多[1]。我院采取大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤，现将临床资料报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年1月在我院接受治疗的重型颅脑损伤患者62例，男48例，女14例，年龄19～63岁，平均年龄41.3岁，自受伤到入院时间为0.6～11 h，平均3.4 h;入院时患者的GCS评分为：3～8分，其中37例3～5分，25例6～8分;且21例患者双侧瞳孔散大，41例单侧瞳孔散大。所有患者均为闭合性颅脑损伤，损伤原因包括38例车祸，14例坠落伤，6例打击伤，4例其他原因。经CT检查显示：10例硬膜下血肿，16例硬膜外血肿，29例脑挫裂伤并脑内血肿，10例多发性血肿，血肿量20～70 ml。随机将所有患者分为研究组和对照组各31例。经统计学分析，两组患者的基本资料均无显著性差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者术前均进行止血、利尿及脱水等处理，并在气管插管全麻前提下实施手术。研究组采用标准大骨瓣减压术：对于单侧脑挫裂伤血肿患者，医护人员帮助患者将头部病灶部位偏向另一侧45°，手术切口位置由颧弓上耳屏前1 cm处开始，自耳廓上方一直向耳廓后上方延伸直至顶结节，之后进行弧形旋转，转向中线到达前额发际内。将皮瓣轻轻向额颞部翻转，肌肉瓣则翻转向颞部。以游离骨瓣的方式，尽量向下咬除蝶骨嵴和颞骨，骨窗大小约保持为12 cm×15 cm，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦2～3 cml，此时去除骨瓣。将硬膜外血肿清除干净，并悬吊硬脑膜，按照T形或弧形角度剪开硬脑膜，以充清晰露额、顶及颞叶各部位，仔细清除硬膜下挫裂坏死的脑组织和血肿块，并彻底进行止血，硬脑膜扩大切开减张缝合，并于硬脑膜外置1根负压引流管。对于双侧脑挫裂伤血肿患者开展双侧开颅减压，方法与单侧脑挫裂伤血肿患者相同。对照组则进行常规骨瓣减压术：根据患者的血肿部位在额顶或颞顶取马蹄形切口进行开颅减压，骨窗直径约6～8 cm，硬脑膜扩大切开减张缝合。术后所有患者均给予脱水、降温、降颅压、止血、吸氧、补液、抗炎以及营养支持等，同时采用神经促醒药物和营养脑细胞药物进行治疗。

1.3 评价方法 手术结束后对所有患者进行随访观察，并根据COS评估法对疗效进行分级判断，其中死亡1分，植物生存2分，重残3分，中残4分，良好5分[2]。

1.4 统计学方法 检验指标资料的数据采用SPSS 13.0统计学软件分析，计数单位以χ2检验，以P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

术后3、5、7 d，研究组患者颅内压分别为(19.9±2.8)、(17.8±2.5)、(16.1±2.1)mm Hg，对照组分别为(28.8±2.9)、(26.2±2.3)、(23.7±2.2)mm Hg，各时点的两组颅内压比较，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后对照组总有效率为64.5%，研究组总有效率为83.9%，两组总有效率比较，具有显著性差异(P＜0.05)。两组患者的预后比较，见表1。

表1 两组患者的预后比较(例，%)

3 讨论

颅脑损伤从发生的性质分为闭合性和开放性;从发生的时间分为原发性和继发性;原发性脑损伤主要包括脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、轴索损伤等，继发性脑损伤主要包括脑水肿、各种颅内血肿、脑疝、外伤性脑梗死等。脑损伤的机理比较复杂，其主要致伤因素有二：①由于颅骨变形、骨折造成脑损伤。②由于脑组织在颅腔内呈直线加减速或旋转运动造成的脑损伤[3]。1965年，在北京颅脑损伤专题会议上重新修订了颅脑损伤的临床分型，按昏迷时间、阳性体征、生命体征表现，分为轻、中、重三型;1978年，在南京第二届中华神经精神科学术会议上，从重型中又分出特重型[4]。目前此分类已成为国内公认的标准。标准大骨瓣减压术适用于广泛额、颞、顶脑挫裂伤、较大面积硬膜下血肿、大面积脑梗死以及难以控制的颅内高压的重度颅脑外伤患者。应选择在未出现不可逆性脑干损伤之前或在脑疝早期，病情相对缓慢进展阶段进行手术。标准大骨办减压术的关键是要暴露颞底，从侧方解除对脑干的压迫。减压性手术时的脑组织肿胀，一般不用悬吊硬膜，可取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜进行减张缝合，使肿胀的脑组织较充分的向外膨胀。该手术具有彻底止血、清除坏死组织和血肿，有效降低颅内压、改善脑血流和氧分压等优点。但也有迟发性血肿、脑水肿加剧、急性脑膨出等并发症，应引起重视和防治。

[1]杨永春.大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤临床疗效分析.医学信息(中旬刊)，2011，24(6)：2304-2304.

[2]曹鹏，褚青阳.大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床观察.中国实用医药，2011，6(2)：125-126.

[3]谢隽.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤对比观察.山东医药，2011，51(18)：107-108.

[4]柳兴军，王健，陈子祥，等.标准大骨瓣减压救治重型颅脑损伤38例.现代中西医结合杂志，2010，19(28)：3629-3630.