冠心病与血压变异性、颈动脉粥样硬化相关性研究

袁良俊 彭碧文

冠心病是当代严重威胁人类健康的主要疾病之一，高血压病(EH)是最常见的可治疗的冠心病独立危险因素［1］。已有越来越多的流行病学证据提示血压变异性(BPV)独立于平均压在靶器官损害和心血管事件的触发中发挥着重要的作用，血压变异性升高，心血管风险也会升高［2］。颈动脉粥样硬化作为全身动脉粥样硬化(AS)的一个表现，与心血管疾病有着密切的联系，目前报道血压变异性及颈动脉硬化与冠心病关系的文章不少，但联合应用两种指标评价冠心病风险的较少。本研究通过分析行冠状动脉造影可疑冠心病患者的血压变异性、颈动脉粥样硬化水平与冠脉积分的关系，探讨其变化在判断冠心病中意义。

1.材料与方法

1.1 材料 选择2010年10月至2011年10月在我院住院、行冠状动脉造影的1200例可疑冠心病的患者为研究对象。因患有其他疾病(如先天性心脏血管畸形、风湿性心脏瓣膜病、大动脉炎、主动脉夹层、继发性高血压、心力衰竭、甲亢、贫血等)或因资料不全而剔除者380例，最后纳入研究的共820例(其中男性518例，女性302例)，年龄30～84岁，平均年龄60.28±9.37岁。合并EH者502例，EH的诊断标准为SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，所有患者均经临床和实验室检查排除继发性高血压，未合并EH者318例。合并2型糖尿病(NIDDM)者126例。

1.2 观察指标 行冠状动脉造影，颈动脉彩色多普勒超声检查，24小时动态血压监测，各种生化检查。分析性别、24小时收缩压标准差(24hSTDs)、24小时最大平均动脉压(MAPmax)、颈动脉硬化与CAS相关性。

1.3 方法

1.3.1 入院后详细记录患者的高血压病、糖尿病史及吸烟史。既往有明确的血压病史，服用降压药治疗者，即使血压正常也诊断为高血压。高血压病的诊断标准为 SP≥140mmHg和(或)DP≥90mmHg，所有患者均经临床和实验室检查排除继发性高血压。糖尿病史的诊断标准:根据WH01995年诊断标准，有明确糖尿病史，即使服用降糖药而血糖正常者仍诊断为糖尿病。吸烟史的判断:按照WHO吸烟调查标准规定，在本次住院前每天至少吸烟一支，连续吸烟一年以上，或长期吸烟但戒烟短于半年为吸烟阳性。入院当天晚餐后禁食，次日晨空腹抽取上臂静脉血，以全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBS)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低载脂蛋白A-I(apoA-I)、高载脂蛋白B(apoB)及尿酸(UA)的水平。

1.3.2 24小时动态血压监测(ABPM，血压单位为mm-Hg):入院当天或次日晨采用美国太空实验室Spacelabs 90219动态血压监测仪进行动态血压监测，袖带缚于受试者左上臂。监测周期为24小时，白昼(6AM～10PM)每班小时测量1次，夜间(10PM～次日6AM)每1小时测量一次，有效监测次数不少于应测次数的80%，如 SBP＞250mmHg、DBP＞150mmHg则视为无效，监测仪自动重新测量。系统自动给出白昼平均收缩压(dSBP)、白昼平均舒张压(dDBP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、24小时平均收缩压(24hSBP)、24小时平均舒张压(24hDBP)、白昼收缩压标准差(dSTDs)、白昼舒张压标准差(dSTDd)、夜间收缩压标准差(nSTDs)、夜间舒张压标准差(nSTDd)、24小时收缩压标准差(24hSTDs)、24小时舒张压标准差(24hSTDd)、24小时最大平均动脉压(24hMAPmax)、24小时最小平均动脉压(24hMAPmin)、24小时平均平均动脉压(24 hMAPmean)等指标。

1.3.3 颈动脉超声检查:于CAG前后1周内行颈动脉超声检查 应用西门子 S2000彩超诊断仪，从颈总动脉起始部，扫查颈总动脉(CCA)，颈动脉分叉处(BIF)、颈内动脉(ICA)、椎动脉(VA)纵轴及横轴切面，观察颈动脉壁有无斑块及斑块形态、大小，管腔有无狭窄及阻塞。

1.3.4 颈动脉粥样硬化的分型及Crouse积分

1.3.4.1 AS的分型及等级积分［3］:①正常:内膜无增厚，颈动脉内膜-中膜的厚度(IMT)＜1.00mm，0分;②Ⅰ型:内膜局限增厚，但IMT＜1.2mm，1分;③Ⅱ型:动脉硬化斑块形成，但未造成明显狭窄，2分;④Ⅲ型:20%≤管腔狭窄＜50%，3分;⑤Ⅳ型:50%≤管腔狭窄＜99%，4分;⑥Ⅴ型:血管完全闭塞，5分。

1.3.4.2 AS斑块Crouse积分法:将IMT＞1.2mm定为斑块形成，不考虑各个斑块的长度，而将各个孤立性斑块的最大厚度(mm)相加，得到两侧颈动脉斑块积分之和，即为其斑块总积分。

1.3.5 冠脉造影:仪器采用美国GE公司1250mA大型X光机，造影剂为欧乃派克350，常规Judkins法选择性左、右冠状动脉造影，多角度、多体位投照:左冠状动脉造影依次选用左前斜位50度+足30度，右前斜位30度+足30度，右前斜位30度+头30度，左前斜位50度+头30度;右冠状动脉造影依次选用左前斜位50度和右前斜位30度+头30度两个体位，必要时加用其他体位。造影结果判定由两位经验丰富的心内科医师判定，采用计算机密度测定法(QCA)，狭窄程度以直径法表示，同一病变选用显示病变最严重的体位，冠脉狭窄的诊断标准以其内径≥50%。冠心病诊断标准如下:冠状动脉左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉中至少1支血管狭窄≥50%，并统计病变支数，未达到标准为阴性，均计算冠状动脉积分(Gensini积分)。

Gensini积分方法为:将病变血管分为左主干、左前降支、回旋支和右冠状动脉;对每支血管病变程度进行定量评定:狭窄≤25%计1分，26% ～50%计2分，51% ～75%计4分，76%～90%计8分，91% ～99%计16分，100%计32分;不同节段冠状动脉的记分乘以相应系数:左主干病变×5;左前降支近段×2.5，中段×1.5，远段×1;第一对角支×1;第二对角支×0.5;左回旋支近段×2.5，远段和后降支均×1，后侧支×0.5;右冠近、中、远段和后降支均×1;最终积分为各分支积分之和。

1.4 统计学方法 所有资料先进行正态性检验。冠状动脉Gnesini积分为对数正态性，故进行对数正态转化。计数资料以例数和百分数表示，计量资料以均数土标准差表示。计数资料的显著性检验用χ2检验，计量资料的显著性检验用t检验。CAS与各因素关系的分析用单因素相关分析，单因素分析中与CAS相关(P＜0.05)的参数入选进行多因素分析，多因素分析用Logistic逐步回归。所有数据均用SPSS 13.0软件包进行统计分析，P＜0.05认为统计学有显著差异。

2.结果

2.1 冠状动脉造影结果 820例患者中经冠状动脉造影确诊为冠心病(CHD)者共478例(其中男性312例，女性166例)，冠脉粥样硬化(CAD)者184例(其中男性113例，女性71例)，冠状动脉正常者158例(其中男性93例，女性65例)。CHD患者和 CAD患者的平均 CAS、动脉粥样硬化Crouse积分、等级积分和斑块数比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。在冠状动脉造影呈阳性的478例中，335例颈动脉超声示有动脉硬化斑块，143例无斑块;在冠状动脉造影呈阴性的342例中，168例颈动脉超声示有动脉硬化斑块，174例无斑块。故颈动脉超声的灵敏度为70.08%，特异度为50.9%，总的诊断符合率62.07%。

表1 冠状动脉造影结果及颈动脉彩超结果()

表1 冠状动脉造影结果及颈动脉彩超结果()

组别 例数 CAS(ln) 颈动脉等级积分 Crouse积分 斑块数CHD 478 1.52±0.14 2.53±0.55 9.45±4.30 1.42±1.23 CAD 184 0.45±0.10 0.97±0.45 5.38±2.45 0.92±0.35正常冠脉 158 0 0.45±0.30 3.84±2.35 0.53±0.33 P ＜0.001 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 单因素分析结果 分别以年龄、性别、BMI、ABPM各参数、高血压病史(有/无)、糖尿病史(有/无)、吸烟史(有/无)、LDL-C、HDL-C、颈动脉硬化Crouse积分等危险因素为自变量，以CAS为因变量，进行单因素相关分析。结果表明，CAS与患者的高血压病史、糖尿病史、吸烟史、年龄、性别、TC、FBS、24hSTDs、24hMAPmax、BMI、颈动脉硬化 Crouse 积分成正相关(r=0.12～0.404，P=0.000～0.05)。与 HDL-C成负相关(r=-0.205，P=0.01)。与 TG、LDL-C、UA 无相关性(见表2)。

表2 CAS与各因素相关关系分析结果

2.3 多因素逐步回归分析 以年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、HDL-C、FBS、24hSTDs、24hMAPmax、颈动脉硬化Crouse积分，以Gensini积分为变量进行多素步回归分析结表，在排除高血压病史、糖尿病史、血脂指标、FBS和SBP等因素的交互影响后，年龄、吸烟、24hSTDs、颈动脉硬化Crouse积分对冠脉狭窄有独立的预测价值(见表3)。

表3 影响冠脉病变严重程度的多元回归分析结果

2.4 亚组分析 比较CAS及各影响因素在高血压组和非高血压组之间的差异，结果显示两组间 CAS、24hSTDs、24hMAPmax、颈动脉硬化Crouse积分以及合并CHD的比例有显著差异，而其余指标无显著性差异(表4)。

表4 CAS及各影响因素在高血压组和非高血压组之间的差异()

表4 CAS及各影响因素在高血压组和非高血压组之间的差异()

指标 非高血压组 高血压组 统计值 P年龄(岁) 59.75±9.47 61.23±9.58 t=-0.856 0.357性别 男 194 324女124 178 χ2=0.128 0.745 CAS(分) 1.35±0.15 1.64±0.23 t=-2.231 0.021 BMI 22.75±3.58 23.15±3.72 t=-1.234 0.245 24hSTDs 10.75±3.57 12.87±3.68 t=-3.234 0.001 24hMAPmax(mmHG) 102.75±13.58 122.76±14.958 t=-2.234 0.023 HDL-C(mmol/L) 1.15±0.28 1.17±0.31 t=1.213 0.181 LDL-C(mmol/L) 2.61±0.58 2.69±0.63 t=0.528 0.583 TG(mmol/L) 2.35±1.24 2.435±1.26 t=0.723 0.478颈动脉硬化Crouse积分 5.75±3.48 10.75±6.43 t=-5.723 0.000合并糖尿病(例) 44(13.84%) 82(16.33%) χ2=2.154 0.135合并CHD(例) 160(50.31%) 318(63.35%) χ2=8.84350.005

3.讨论

3.1 血压变异性与冠状动脉粥样硬化 冠状动脉病变积分方法既能反映冠状动脉病变的范围(病变血管支数)，又能反映冠状动脉病变(狭窄)的程度，能真实地反映冠状动脉病变的严重程度，是研究冠心病的常用指标。

近年来，血压变异性成为高血压研究领域的热点，在ASCOT-BPLA研究的回顾性分析中［5］，无论收缩压标准差、变异系数或独立于血压水平的变异系数等长时血压变异指标，均与脑卒中或冠心病事件的发生风险之间显著关联，长时间血压变异增大患者心血管事件发生风险显著增高;国内张戈等认为冠状动脉病变积分与血压变异密切相关［6］。国内也有多人研究颈动脉粥样硬化与冠心病的相关性，裴林、温鹤明等研究认为颈动脉超声积分与冠心病及其病变程度相关［7，8］。目前国内外已有较多研究表明在冠心病进展中，血压变异性，颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化有着密切的相关性。但联合应用两种指标探讨其在冠状动脉粥样硬化中的作用报导不多。

长期以来，认为平均血压是血管事件的强有力的危险因素，但已有越来越多的流行病学证据提示血压变异性(BPV)在靶器官损害和心血管事件的触发中同样发挥着重要的作用，其升高导致心血管风险也会升高。血压变异性表示一定时间内血压波动的程度，通常用特定时间段测量的血压读数的标准差或变异系数(标准差/平均值)来表示。随着动态血压监测的临床应用，发现动态血压反映的血压变异性程度更能准确地反映血压的波动情况。在一天内，血压变异程度最大的时间段是清晨。从流行病学调查已经充分显示心脏性猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛和脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段，约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段，此时段脑卒中的发生率是其他时段的3～4倍［9，10］。血压变异大，波动的血压，在血管壁上形成异常的环形张力和纵向切应力，持续较长时间时，会导致血管内皮功能紊乱与结构损伤，导致动脉硬化和/或动脉粥样硬化斑块形成，并最终导致严重的心脑血管并发症。亚组分析证实高血压组与非高血压组间 CAS、24hSTDs、24hMAPmax、颈动脉硬化 Crouse 积分以及合并CHD的比例有显著差异，本研究注意到了血压变异性对冠状动脉病变发生发展的重要意义，较全面地分析了几个主要的长程血压变异性指标，发现24小时收缩压变异性对CAS以及是否发生CHD的影响最为显著，在校正了CHD其他常见危险因素的影响后，24hSTDs仍表现出非常良好的相关性，提示24hSTDs作为一个长程血压变异性指标对于评估可疑人群(包括高血压人群及非高血压人群)发生CHD的危险性具有独立的预测价值，尤其对于高血压人群的危险分层及指导、判断抗高血压治疗具有重要的临床意义。

3.2 颈动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化 大量研究表明，颈动脉粥样硬化(caro tid atherosclerosis，CAS)作为全身动脉粥样硬化(AS)的一个表现，与冠状动脉粥样硬化有相同的发病机制及共同的病理生理基础。颈动脉内中膜厚度(IMT)增加以及斑块的有无已被认为是判断动脉粥样硬化程度的可靠指标［11］。颈动脉粥样硬化基本病变就是内膜增厚和斑块，其硬化病变往往早于冠状动脉，且动脉粥样硬化常侵袭多个血管床，冠心病患者的颈动脉斑块发生率明显高于无冠心病患者，且随着冠状动脉病变支数的增加颈动脉斑块发生率也增加。本研究也证实冠脉病变积分与颈动脉硬化积分高度相关，因此颈动脉粥样硬化和斑块检测在冠心病诊断和急性心血管事件的预测中十分重要，颈动脉粥样硬化可间接反映冠状动脉病变的程度和范围，预测心血管事件的发生。颈动脉因其位置表浅，容易行超声检查，且具有无创、定量、重复性好、价格低廉，易于被患者接受。

3.3 本研究的意义 本研究在冠状动脉造影的基础上，计算出了冠状动脉病变积分为自变量，以CAS为因变量，进行单因素相关分析及多因素逐步回归分析，更加客观、真实地分析了冠状动脉病变与血压变异性及颈动脉硬化的关系，探讨其变化在判断冠状动脉硬化中的作用，使CHD危险因素的分析达到了量化分析的精度。结果表明，CAS与患者的高血压病史、糖尿病史、吸烟史、年龄、性别、TC、FBS、24hSTDs、24hMAPmax、BMI、颈动脉硬化Crouse积分成正相关(r=0.12～0.404，P=0.000～0.05);与 HDL-C成负相关(r=-0.205，P=0.01)。与 TG、LDL-C、UA 无相关性。多因素逐步回归分析，年龄、吸烟、24hSTDs、颈动脉硬化Crouse积分对冠脉狭窄有独立的预测价值。

目前以导管为基础的检查(如冠脉造影、血管内超声)或一些无创的方法(如高分辩MRI、多排CT等)检测冠脉情况较准确，但受创伤、设备及费用限制并不能大规模应用于临床。由于冠脉病变与高血压血压变异性及颈动脉粥样硬化密切相关，寻找一种相关简单检查，协同心脏负荷实验证明冠脉病变存在，显得十分必要。由于目前冠心病诊断的无创检查的敏感性或特异性都不高，同时使用多种检查可提高其敏感性和特异性。

总之，24hSTDs-和颈动脉硬化积分与冠状动脉积分呈显著正相关关系，这两个指标越高，预示着冠状动脉病变程度越重，对于冠心病患者的筛选具有很大的价值，它们是冠心病的独立的预测指标，可运用于临床指导冠心病危险人群的早期干预。

目前关于血压变异的研究仅限于回顾性分析的数据，需要确定可操作的合适长时血压变异指标，需要启动前瞻性临床治疗试验，证实降低血压变异性是否能明显改善预后。

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