城镇居民医保的可持续性分析：基于江苏省新沂市“新农合”与居民医保保障水平调查

王 萍 陈 颖 韩 怡

1.河海大学马克思主义学院，江苏南京 210098；2.河海大学公共管理学院，江苏南京 210098；3.江苏省医疗保险基金管理中心，江苏南京 210003

随着医药卫生体制改革的不断深化，新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险相继在各个地区实施，覆盖了大部分城镇人群，两种制度对保障参保人员健康权益、降低患者就医费用风险起到了重要作用[1]。但居民医保在两种制度并存的情况下，突显出诸多问题与不足。为此，笔者对新沂市（县级市）的“新农合”与居民医保保障水平进行了调查，通过对比两种制度的运行情况，分析出居民医保与“新农合”的差距，更好地解决居民医保在推进过程中面临的困境，并对如何完善居民医保政策提出对策建议，以提高参保人员的待遇保障水平，推动居民医保的可持续发展。

1 城镇居民医保与新农合对比

1.1 待遇享受对比

新沂市位于江苏省北部，下辖16个镇，总人口为103.2万，其中城区人口36 万。本文调查了该市2011年居民医保和“新农合”，在基层卫生院、县医院和市内三级医院的住院医药费支付比例。2011年新沂市居民医保与新农合住院费用支付比例见图1。由图1 可以看出，新沂市2011年居民医保住院总费用支付比例（51%），在基层卫生院低于“新农合”（70%），在县医院与“新农合”基本持平（50%vs 52%），在市内三级医院略高于“新农合”（43%vs 37%）。居民医保在各级各类定点医疗机构支付比例差距较小，支付水平一直维持在48%上下，尤其是基层卫生院报销比例普遍偏低，没有将参保人员合理引导至基层就诊。反观“新农合”，对不同级别定点医疗机构采用不同的支付比例，住院费用支付比例有明显的层次差异，越是基层的医疗机构支付比例越高，支付比例差保持在15%～18%，这样就有效地引导了参合农民到就近的基层定点医疗机构就医。

1.2 基金使用对比

见表1、2。从参加人数来看，新沂市自2004年起开始实施“新农合”，参合对象覆盖整个城乡居民，目前参合人数已达80 万人，而居民医保则从2007年开始推行，目前来看，参合人数是参保人数的15.5 倍。正是由于居民医保启动时间迟，运行时间短，参保范围窄，扩面空间有限，进而导致筹集资金少，基金抗风险能力弱。通过对比新沂市2009～2011年的时间序列数据，根据筹资总额、支出总额、累计结余，不难看出其居民医保在人均筹资额（筹资总额/参保人数累计结余）、累计结余平均支付月数（累计结余/支出总额×12）和累计结余率（累计结余/筹资总额×100%）等数据上与“新农合”的差异。

从筹资总额来看，由于参合人数众多，筹资规模较居民医保也更大，而居民医保的人均筹资额，却一直高于“新农合”。对比表1 和表2，从基金累计结余占当年筹资总额的比例上看，居民医保的基金结余率明显高于“新农合”。2009～2011年，新沂市的基金累计结余率分别达到125.61%、118.77%和99.78%，累计结余平均支付月数达到18.5、16.5 和15.7个月，累计结余基金可以维持一年左右的支出。而“新农合”的基金运行情况则较为平稳，3年的平均累计结余率在18%左右。从整体看，居民医保累计结余率偏高，有违“基金以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，表明基金使用存在不合理、不到位的现象[2]。同时，也揭示出居民医保在基金使用方面仍有较大空间和基础，有助于进一步提高待遇保障水平，降低居民医保住院的个人负担。

表1 2009～2011年新沂市居民医保基金使用情况

表2 2009～2011年新沂市“新农合”基金使用情况

2 推进城镇居民医保进程中面临的问题及原因

2.1 政策推行优势不足

现阶段，新沂市的居民医保经办机构隶属于人力资源和社会保障部门，“新农合”的经办机构隶属于卫生部门。首先，从政策推行环境出发，在卫生资源上“新农合”占有优势；在支付手续上“新农合”政策更加宽松灵活；在基金结算方式上“新农合”也更加简便；从推广方式上“新农合”是靠镇、村组织硬性推进，而居民医保是靠居委会和学校按个人意愿来推进，工作力度明显单薄。其次，从参保人员利益出发，根据2011年两种制度的政策，城镇居民医保筹资标准为每年300 元/人，其中居民缴费标准为每年100 元/人，政府补助标准为每年200 元/人。而“新农合”基金统筹标准每年230 元/人，参合农民个人缴费30 元、财政补助200 元。由于大数法则，“新农合”在支付政策上更加灵活，程序更加简便。因此，在二者财政补助水平相当的情况下，对参保人员来说，个人缴费更低，支付比例更高的“新农合”更加具有政策吸引力。

2.2 政策导向性不够

按照“小病进社区，大病上医院”的原则，为了确保医疗保险基金的合理使用，居民医疗保险的政策导向应是鼓励参保人员在基层医疗机构就医。但通过本次调研发现，社区首诊的效果不够理想，一方面在制定居民医保待遇享受标准时，没有重点向基层医疗机构倾斜，其报销比例与二、三级医疗机构差距不大；另一方面，基层卫生医疗机构改革成效不够显著，现时基层医疗服务专业素质偏低，能提供的医疗服务项目还非常有限，配备的医务人员专业素质不强，全科医生的数量远不能满足就医需求，社区卫生服务资源的有限性，限制了人们进社区就医诊疗的意愿，造成参保居民不论“小病大病都进大医院”的局面。

2.3 制度统筹层次低

目前，江苏省居民医保制度的统筹层次是以县级统筹为主，较低的统筹层次不利于进一步分散风险，发挥互助共济作用，容易造成各县级统筹区各自为政，不利于资源的有效整合。一方面，同一省辖市不同县区居民医保筹资标准各不相同，门诊统筹政策和住院报销政策不一致，造成各地产生待遇差别。另一方面，县级统筹模式造成参保居民异地就医较为困难。由于各地区医疗保险起步时间不一，统一城市的不同县区间信息系统各不相同，尚未实现联网结算，居民在异地就医时需要足够的资金垫付，之后在参保地进行报销，这给参保居民的就医带来诸多不便。

2.4 基金抗风险能力弱

由于居民医保的保障对象大部分是“老弱病残”的弱势群体，筹资水平不高，基金盘子较小，而随着物价水平和医疗需求的不断提高，费用支出逐年增加，虽然将大学生纳入居民医保参保范围后，增大了基金结余量，如一旦遇到特殊情况，基金仍难以抵御补偿风险。同时，居民医保在制定政策初期明确为自愿参保，且待遇享受模式为缴费一年享受一年的模式，这使得部分健康人群选择不参保，或是有病参保，无病断保，进一步加剧了基金资金规模小，抗风险能力弱的问题。因此，面对居民医保基金较差的共济能力，大部分统筹地区担心不断调整待遇会造成基金出险，宁愿选择维持低水平的支付比例，这无疑成为了制约居民医保提高保障水平的瓶颈。

2.5 制度间衔接性不强

面对“新农合”不断提高保障水平与待遇标准，居民医保也不得不努力提高支付比例，然而，一味盲目提高支付比例，不仅不能吸引更多的参保人群，筹资更多的基金，还可能影响居民医保制度的持续性。目前我国的社会保障制度碎片化问题严重，这也同样影响着医疗保险制度的持续发展。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成了当前我国基本医疗保障体系。江苏省要求2012年居民医保政策范围内支付比例要达到70%，然而，盲目提高支付比例不仅会造成当期基金收不抵支，还会造成居民医保与职工医保之间报销比例差距日趋缩小，缴费额度却差异巨大的窘境。

3 对策与建议

3.1 优化政策设计

通过本次调查，笔者认为新农合在部分地区比居民医保更具吸引力的主要原因在于其社区医疗机构支付比例较高，参保人员个人负担较轻。经办机构也应充分结合基本药物制度的实施，完善对定点医疗机构的分级管理机制和考核奖惩机制，全面开展医疗保险定点医疗机构信用等级评定工作。首先要有针对性地调整政策，明显拉开基层和二、三级医疗机构的支付比例；其次，报销政策要简单易懂，居民自己可以算账，看得见在基层看病的实惠；再者要优化服务流程，使居民在基层医疗机构就诊时，更加方便快捷，服务人性化；还要完善对基层医疗机构的考核奖励办法，明确双向转诊、转外就医、范围内用药和诊疗等考核指标和奖励办法。积极推行医疗保险定点医师制度，将监管延伸到医保定点医师医疗行为，进一步规范定点医疗服务，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应的激励约束和风险分担机制。

3.2 提升统筹层次

实现市级统筹，不仅可以提高基本医疗保险的公平性，也能不断增强居民医保的保障能力，促进医疗保障事业健康可持续发展。因此，应按照各项保险基本政策、待遇标准、经办管理、定点管理、信息系统“五统一”和基金管理的要求，通过提高各省辖市统筹层次，推动解决省辖市内居民医保筹资标准和政策待遇不均等、基金共济能力薄弱、管理服务不统一等矛盾，进而加快异地就医、关系转移接续等工作的推进步伐[3]。

3.3 强化基金管理

强化基金管理工作，将基金结余率控制在合理水平。着力提升预算管理水平，扎实推进基金基础管理，将城镇居民医保基金当年结余率控制在15%以内，累计结余不超过4个月平均支出水平。建立与城乡居民收入增长相适应的城镇居民医保筹资和财政补助增长机制。在合理测算和使用医保基金的前提下，充分发挥医疗保险二次补偿机制效应，降低大重病患者医疗费用个人负担。

3.4 改革付费方式

要不断提高居民医保基金使用效能，合理控制医疗费用，必须要推进医疗保险付费方式改革，充分发挥医疗保障对医疗服务供需双方的引导、激励和对医疗费用的制约作用。应建立与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，全面推行总额控制下的预付制，结合门诊统筹实行城镇居民医保按人头付费，结合住院大病的保障推进县级以上医院实行按病种付费。按照居民医保门诊统筹采取的模式，结合门诊就医和医疗费用支出特点，适应基层和全科医生首诊制以及双向转诊制度的建立，确定按人头付费的标准，切实减轻参保居民的个人负担。

3.5 推动资源整合

现阶段，大部分地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗仍旧是分别由人社部门和卫生部门管理，导致重复参保、重复财政补贴、重复投入办公资金，造成了极大的资源浪费。要建立城乡一体化基本医疗保险，就必须对现有资源进行整合，切实解决医疗保险多头管理的问题。要加强医疗保障机构建设，建立从上到下的统一的医疗保险经办机构，统一基金管理、统一服务项目，明确管理部门性质和专业人员配备标准，实现规范化的管理[4]。按照资源共享、一卡结算的要求，利用现行城乡居民医疗保障机构的服务功能，提高城乡居民医疗服务质量和水平。

3.6 推进城乡统筹

目前，城乡统筹进展步伐缓慢，是造成居民医疗保险扩面难度和压力加大，基金共济能力不强；城乡之间、不同群体之间社会保障待遇差别大，矛盾突出；城乡居民重复、交叉参加医疗保险，甚至重复享受医保待遇等现象的主要原因[5-6]。为尽快消除体制障碍，加强各医疗保障制度间的衔接和整合，形成覆盖广泛、相互贯通的医疗保障体系，应由国家或者省级层面进一步明确城乡统筹的推进要求，加大对各地的工作指导力度。重点研究并探索城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、“新农合”、医疗救助制度之间的衔接办法，推动有条件的地区开展城乡居民医保制度并轨和经办管理资源整合。对暂时没有条件实现医疗保障制度整合的地区，应着力做好各项基本医疗保障制度政策和管理的衔接，实现管理服务资源的整合，信息共享，避免重复参保，逐步实现城乡一体化的医疗保障管理制度。

[1] 陈蔚，卢宏.江苏省新农合与城镇居民医保存在的问题比较及对策建议[J].社会保障研究，2010，（6）：48-51.

[2] 卢宏，陈蔚，胡大洋.江苏省新农合与城镇居民医保保障水平比较[J].中国医疗保险，2010，（2）：25-28.

[3] 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议[J].中国卫生政策研究，2010，3（1）：43-47.

[4] 高广颖，梁民琳，陈治水，等.试论新农合与居民医保一体化管理的条件和原则分析[J].中国卫生经济，2011，30（7）：49-51.

[5] 巢爱东.住院医保病人费用分析及对策研究[J].现代医院，2010，10（10）：102-104.

[6] 刘晓瑜.加强“两定”协议管理的探讨[J].中国现代医生，2009，47（18）：205-206.