优选组合用药治疗老年骨质疏松的疗效

成 强 (中国人民解放军401医院干部一科，山东 青岛 266071)

骨质疏松是常见的老年全身性代谢性骨病，以骨量减少、骨微结构破坏为特征，临床主要表现为疼痛和骨折危险性增加，严重影响老年人生活质量。尤其老年女性，随着雌激素含量下降，骨质疏松骨折的风险更高。因此对于老年人，强化骨质疏松的治疗迫在眉睫，对于减低骨折及其他并发症的危险意义重大。临床上，治疗骨质疏松的药物种类繁多，选择合适有效的治疗方案成为临床医师的首要任务。本文以不同药物治疗老年骨质疏松患者，观察临床症状改善及骨密度变化情况。

1 资料与方法

1.1 对象 收集2008年9月至2009年5月我院门诊或住院治疗的骨质疏松患者60例，男21例，女39例;年龄61～82［平均(72.4±10.9)］岁。病程1～15年。全部患者符合以下标准:①经骨密度仪检查存在骨质疏松，骨密度低于健康年轻同性均值2.5个标准差;②存在不同程度的腰背部疼痛，前屈后仰痛，翻身痛和负重痛，夜间和晨起时明显，有的已出现身长缩短或驼背;③全部对象肝、肾功能正常，并排除甲状腺机能亢进、多发性骨髓瘤、类风湿关节炎等其他影响钙磷代谢疾病;④所有患者均能合作评价疼痛程度。

1.2 方法

1.2.1 分组 将60例患者随机分为3组，每组20例，各组间性别、年龄、病程、临床表现等方面无显著差异。第一组:单纯口服钙剂迪巧〔成分:每片含碳酸钙750 mg(相当于钙300 mg)，维生素D 100 IU〕，2次/d，持续服1年。第二组:每天肌肉注射鲑鱼降钙素(密盖息)50 IU;连用7 d后，改为50 IU隔天1次;连用14 d后，改为50 IU每周2次，连用4 w为一个疗程，间歇2个月后再重复，共1年;同时加口服迪巧钙同等剂量，2次/d，持续1年。第三组:病人每周口服双磷酸盐(福善美)70 mg(晨起空腹用200 ml温开水送服，0.5 h内不能平躺和进食，忌用牛奶、饮料及果汁送服)，共1年;同时加口服迪巧钙同等剂量，2次/d，持续1年。

1.2.2 观察指标 ①骨痛程度。骨痛量化标准:4分:自发性疼痛，无法忍受，活动受限;3分:休息时痛，活动时加重;2分:休息时不痛，活动时痛;1分:休息时不痛，活动时轻微痛;0分:休息活动均不痛。治疗后根据病人疼痛评分的分数值变化判定:分数值减少2分为显效，减少1分为有效，分数值无变化为无效，分数值增加为恶化。②骨密度。应用Lunar公司生产的Expert双能X线骨密度测定仪(Dexa)，每日应用标准体校正。分别测定治疗前及治疗l年后的腰椎2～4、总髋、股骨颈、华氏三角及大转子处骨密度值。根据治疗前后骨密度改变计算其变化值。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件，组间比较采用完全随机设计的多个样本率的比较;组内治疗前后比较采用独立样本t检验，不同组治疗前后骨密度改善情况的比较采用完全随机设计资料的方差分析。

2 结果

2.1 临床疼痛症状改善情况 组间临床疗效比较显示，第二、三组临床疗效优于第一组;差异有统计学意义;第二组和第三组临床疗效比较无显著性差异。见表1。

2.2 骨密度变化 第二组治疗后1年腰椎、总髋、股骨颈部位骨密度值较前显著增加，有统计学意义。第三组治疗后1年腰椎、总髋部位骨密度值较前显著增加，差异显著。组间治疗前后差值比较显示，第二组在腰椎、总髋、股骨颈、华氏三角部位骨密度值的提高较第一组差异显著，第三组在腰椎、总髋、股骨颈、华氏三角部位骨密度值的提高与第一组也有显著差异，第二组与第三组相比无明显差异。见表2。

表1 三组病人临床疗效比较(n)

2.3 药物副反应 治疗过程中，第二组有3例早期出现恶心、呕吐、食欲下降，继续服用后症状消失;第三组有2例出现腹部烧灼感，病人严格按要求继续服用福善美后，症状消失。两组病人治疗前后肝肾功能、血钙无变化。治疗过程中无1例发生新发骨折。

表2 三组病人治疗前后骨密度值变化情况(mg/cm3，±s，n=20)

表2 三组病人治疗前后骨密度值变化情况(mg/cm3，±s，n=20)

与组内治疗前比较:1)P＜0.05;与第一组比较:2)P＜0.05

指标 第一组治疗前 治疗后1年 增减(%)第二组治疗前 治疗后1年 增减(%)第三组治疗前 治疗后1年 增减(%)L2～L4 0.73±0.09 0.76±0.08 3.8 0.71±0.07 0.78±0.091) 9.42) 0.70±0.10 0.78±0.081) 10.32)总髋 0.71±0.08 0.73±0.08 3.1 0.69±0.10 0.75±0.091) 9.02) 0.70±0.10 0.77±0.101) 10.52)股骨颈 0.72±0.10 0.74±0.10 2.9 0.69±0.09 0.75±0.081) 7.92) 0.68±0.09 0.72±0.09 5.72)华氏三角 0.69±0.09 0.68±0.08 －0.7 0.70±0.08 0.72±0.08 3.12) 0.72±0.09 0.74±0.08 2.12)大转子 0.72±0.10 0.73±0.11 2.0 0.74±0.10 0.76±0.102.8 0.71±0.09 0.73±0.06 3.5

3 讨论

随着人口结构的老龄化，骨质疏松的研究成为老年病关注的热点〔1〕。老年骨质疏松的发生机制较复杂，往往是多种因素综合作用的结果。随着诊断技术发展和新药不断问世，骨质疏松的诊治得到很大进步〔2〕。活性维生素D、双磷酸盐类、激素替代药物、降钙素等药物的疗效已得到公认〔3〕。

本文发现密盖息联合钙剂及福善美联合钙剂在治疗老年骨质疏松方面均优于单用钙剂治疗。钙剂(含活性VitD3)为治疗骨质疏松的基础用药，对骨质疏松的预防有一定作用，但对于已经出现明显骨质疏松的患者，单用钙剂疗效欠佳。本文亦发现腰椎L2～4、总髋部位的骨密度虽有轻度改善，但结果无统计学意义，证实单用钙剂对骨质疏松的改善并不明显。因此，治疗老年骨质疏松，单用钙剂疗效较弱，应配合其他药物。

降钙素是调节骨代谢的激素之一，通过作用于破骨细胞受体抑制破骨细胞的活性和减少破骨细胞的数量，抑制破骨细胞的功能而抑制骨的吸收，同时抑制肾小管对钙、磷、镁等多种离子重吸收。由于单独使用降钙素，可引出低血钙和低血钙所致的继发性甲状旁腺功能亢进，因此通常将降钙素与钙剂联合应用〔4〕。本研究以小剂量、多疗程鲑鱼降钙素联合钙剂治疗老年性骨质疏松症，腰椎、总髋、股骨颈部位骨密度值改善显著，临床上对骨痛的缓解、耐力的提高方面亦获得满意疗效。临床观察，降钙素组的快速止痛疗效显著，它的止痛机制可能其与抑制破骨细胞活性和数量，抑制骨质吸收，减少骨钙释放的作用有关。也有学者认为可能与其作用于中枢感受区的特异性受体，抑制前列腺素及刺激内源性镇痛物质如P物质、内啡肽的释放有关〔5〕。

双膦酸盐类具有抑制于骨吸收、促进骨形成的作用，特别适用于治疗高转型骨质疏松。通常认为该药主要作用于破骨细胞以抑制骨吸收，其增加骨量的作用机制已经较为明确，可能是增加了骨外膜的骨沉积，补偿了骨内膜的不足;亦可能是抑制了骨吸收，使负钙平衡变为正钙平衡，导致骨矿含量的增加〔6〕。本文在使用钙剂的基础上，联合福善美治疗，较单用迪巧取得明显疗效，1年的观察结果表明，联用福善美组骨质疏松亦改善明显，以腰椎L2～4，总髋尤为显著。临床上对病人临床症状的缓解亦有明显疗效。福善美与密盖息组比较未发现在各部位骨质疏松的改善方面有明显差别，可能与样本数较少有关。大规模的研究可能有利于发现每种药物针对性的对某部位骨质疏松治疗的优势。近年，推出新型唑来磷酸盐(密固达)为长效制剂，每年应用1次，目前在国外已推荐应用于绝经期妇女骨质疏松的预防以及治疗骨质疏松〔7〕。与密盖息相似，双磷酸盐类亦有引起低钙血症的风险，必须联合应用钙剂。

本文结果表明，联合用药组治疗骨质疏松疗效明显优于单用药组，对于选择何种联合用药可根据病人的依从性，经济条件，以及对药物的耐受性等多因素考虑。骨质疏松的治疗对缓解症状、降低骨折等风险至关重要。临床上老年病医师尤其应强化对老年骨质疏松的认识和早期治疗。不管是否出现临床表现及骨折情况，对老年人常规做骨密度检测是有必要的，及时根据骨密度结果及个体情况优选合适的联合用药方案。

1 李正翔.骨质疏松症的药物治疗进展〔J〕.天津药学，2003;15(3):59－61.

2 王学谦.骨质疏松与骨关节病〔M〕.北京:人民军医出版社，2006:124.

3 Kalu DN.Evolution of the pathogenesis of postmenopausal bone loss〔J〕.Bone，1995;17(4):135－44.

4 Slverman SL，Azria M，Badras L，et al.The analgesic role of calcitonin following osteoporotic fracture〔J〕.Osteoporos Int，2002;13(11):858－67.

5 Jakahashi S，Goldhing S，Katz M，et al.Down regulation of calcitonin receptor mRNA expression by calcitonin during human osteoclast like cell differentiation〔J〕.J Clin Invest，1995;95(11):167－71.

6 Myong H，Park JY，Choung PH.Effects of a bisphosphonate on the expression of bone specific genes after autogenous free bone grafting in rats〔J〕.J Periodontal Res，2001;36(4):244－51.

7 Viereck V，Emons G，Lauck V，et al.Bisphosphonates pamidronate and zoledronic acid stimulate osteoprotegerin production by primary human osteoblasts〔J〕.Biochem Biophys Res Commun，2002;291(3):680－6.