右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉在老年患者下腹部手术中的应用

于学超 刘 永 靳邦利 (天津港口医院麻醉科，天津 300456)

目前，罗哌卡因硬膜外麻醉被广泛应用于下腹部手术，但是由于牵拉反应、寒战、恶心呕吐等不良反应，术中需要应用不同的静脉药物，增加麻醉风险。右美托咪定为高效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用，副作用少而轻，已于1999年在美国批准用于重症监护病房(ICU)成人的镇静、镇痛、围术期镇静以及治疗撤药反应等诸多领域。本文通过观察右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉用于老年下腹部手术的临床效果，探讨右美托咪定与罗哌卡因之间的协同作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年12月在我科实施下腹部手术的老年患者60例，年龄65～82岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机表法分为罗哌卡因复合右美托咪定组(D组)及单纯罗哌卡因组(R组)，每组30例。两组患者在年龄、性别、体重指数、手术类别、手术时间上差异无统计学意义。两组患者术前均无严重心肺疾患。

1.2 麻醉方法 患者入室后，开放上肢静脉通路，常规监测血压、心率、脉搏氧饱和度。患者取右侧卧位，两组均选择T12～L1间隙，穿刺成功后注入硬膜外腔2%利多卡因3 ml，3 min后无全脊麻现象后向头侧置管，匀速单次注入配好的药液:D组:罗哌卡因+右美托咪定(1 μg/kg)混合液2.0 ml/kg，R组:单纯予罗哌卡因2.0 ml/kg，两组的罗哌卡因浓度均为0.75%。

1.3 观察指标 观察两组不同时点即:入室(T0)、注药后10 min(T1)、切皮时(T2)、手术开始后30 min(T3)、关腹后(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脑电双频指数(BIS)变化。观察比较两组感觉及运动阻滞起效时间、感觉及运动阻滞持续时间。参照文献〔1〕，用针刺法或者温度感觉法测试感觉阻滞平面，用改良Bromage评分法(0级:无效;1级:小腿不能抬起;2级:膝关节不能弯曲;3级:运动完全阻滞)评估下肢的运动阻滞程度。观察两组镇痛效果及肌松效果，整个手术过程的镇痛质量在手术结束时评估，分3个等级:优良(无痛，无需额外追加阿片类药)，满意(可承受的疼痛，无需额外追加阿片类药)，不满意(不可承受的疼痛，需额外追加阿片类药);肌松质量由术者在术后评价:优良(无肌张力干扰)，满意(出现可接受的肌张力干扰)，不满意(出现不可接受的肌张力干扰)。观察两组手术牵拉反应、寒战、低血压和嗜睡等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计量资料采用表示，组内比较采用重复测量数据方差分析，等级资料比较采用秩和检验。计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组不同时点MAP、HR、RR、BIS的变化 各时点两组的MAP、HR、RR比较没有统计学差异(P＞0.05);手术过程中D组的BIS值明显低于R组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不同时点MAP、HR、RR、BIS的变化 (n=30，)

表1 两组不同时点MAP、HR、RR、BIS的变化 (n=30，)

与R组比较:1)P＜0.05;下表同

项目 组别 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg) D组65±10 72±8 69±9 66±6 63±5 R组 60±13 74±6 65±9 68±7 64±7 HR(次/min) D组 76±8 78±9 74±7 71±8 73±7 R组 78±7 80±8 75±8 73±5 75±5 RR(次/min) D组 13±2 14±3 12±2 13±2 12±1 R组 14±2 14±3 13±2 13±1 13±2 BIS D组 93±5 85±51) 81±41) 78±41) 80±51)R组95±4 90±4 87±5 86±5 87±5

2.2 两组感觉和运动阻滞效应 D组感觉和运动阻滞的起效时间分别为(7.1±1.8)min、(6.2±1.8)min，感觉及运动阻滞持续时间为(285±32)min、(364±41)min;R组感觉和运动阻滞的起效时间分别为(9.5±3.6)min、(8.1±2.8)min，感觉及运动阻滞持续时间为(153±25)min、(186±33)min。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 两组镇痛和肌松质量比较 D组镇痛质量和肌松质量优良率分别为70.0%、60.0%，与R组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组镇痛质量和肌松质量的比较〔n(%)，n=30〕

2.4 不良反应 D组牵拉反应和寒战的发生率与R组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，恶心呕吐、低血压和嗜睡的发生率组间比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较〔n(%)，n=30〕

3 讨论

目前，右美托咪定作为一种特异性、高选择性的α2受体激动剂已广泛用于临床麻醉的镇静，有文献报道硬膜外给药同样能产生镇静效应，并能明显缩短其感觉和运动阻滞的起效时间，延长其阻滞持续时间，延长术后镇痛时间，减少术中和术后阿片类镇痛药的使用〔2，3〕。

本研究结果显示，右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉，与单纯使用罗哌卡因相比，能明显缩短其感觉和运动阻滞的起效时间，延长其阻滞持续时间，延长术后镇痛时间，减少术中和术后阿片类镇痛药的使用，对呼吸及循环的扰动较小，与国外学者的研究结果一致〔2〕。动物实验也证明右美托咪定能增强利多卡因局部麻醉的作用〔4〕。本研究表明，D组硬膜外注药后，术中患者BIS值较R组明显降低，说明硬膜外注入右美托咪定能产生良好的镇静效应，患者在术中更为舒适。右美托咪定增强局麻药硬膜外麻醉效果的机制至今尚未阐明，有文献报道可能是右美托咪定从硬膜外腔渗透入蛛网膜下腔，作用于脊髓背角，脊髓背角的α2受体激动时，抑制周围Aδ和C类传入纤维的疼痛冲动，从而抑制伤害性神经元放电，抑制乙酰胆碱和伤害性神经递质P物质的释放;而脊髓背角是α2受体激动剂产生止痛作用的主要场所〔5〕。另有研究表明，右美托咪定可提高低温所致的寒战阈，明显降低寒战的发生率和严重程度〔6〕，本研究的结果也证实了这一点。Massad等〔7〕在对81例育龄妇女接受妇科腹腔镜手术的随机对照双盲研究中发现，D组术后恶心、呕吐的发生率明显低于对照组。Khasawinah等〔8〕发现应用右美托咪定后能迅速缓解复发性呕吐综合征的症状，说明右美托咪定有预防和缓解恶心呕吐的作用。本研究结果中D组恶心呕吐的发生率同样也低于对照组，但可能由于样本量小的关系，并没有表现出明显的统计学差异。

本研究结果表明，右美托咪定复合罗哌卡因硬膜外麻醉能产生明显的协同作用，增强麻醉效果，术中血流动力学稳定，不良反应的发生率较少。

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6 Bicer C，Esmaoglu A，Akin A，et al.Dexmedetomidine and meperidine prevent postanaesthetic shivering〔J〕.Eur J Anaesthesiol，2006;23:149-53.

7 Massad IM，Mohsen WA，Basha AS.A balanced anesthesia with dexmedetomidine decreases postoperative nausea and vomiting after laparosoopic surgery〔J〕.Saudi Med J，2009;30(12):1537-41.

8 Khasawinah TA，Ramirez A，Berkenbosch JW，et al.Preliminary experience with dexmedetomidine in the treatment of cyclic vomiting syndrome〔J〕.Am J Ther，2003;10(2):303-7.