纳洛酮联合无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并早期肺性脑病22例

赵曙光 孙廷强 孙步伟 (太和县人民医院重症医学科，安徽 太和 236600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性脑病是由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留，进而引起一系列精神障碍和神经系统症状的〔1〕。肺性脑病作为慢性肺源性心脏病的严重并发症，预后差、病死率高。本文采用纳洛酮联合无创机械通气治疗COPD合并早期肺性脑病观察临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组 选择我院2009年10月至2012年3月诊治的COPD合并早期肺性脑病患者40例，符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南〔2〕和肺性脑病的诊断标准。排除标准:①明显谵妄、烦躁不安等不能合作或昏迷患者;②频繁呕吐、有误吸可能，气道分泌物多，无气道保护能力的患者;③面部及口腔创伤、畸形或近期手术患者;④上呼吸道梗阻患者;⑤有严重肺外器官功能不全如上消化道出血、血流动力学不稳定、颅内病变影响病人意识的患者。40例患者平均年龄(63.5±10.8)岁，随机分为常规药物治疗组(对照组)和纳洛酮联合无创机械通气组(治疗组)，两组患者年龄、既往病史、病情等一般资料方面，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较()

表1 两组患者一般资料比较()

指标 对照组(n=18) 治疗组(n=22) P值68.5±9.8 66.2±8.8 0.785男性比例〔n(%)〕 12(66.7) 15(68.2) 0.451症状发作时间(h) 4.55±3.27 4.57±2.47 0.311冠心病〔n(%)〕 10(55.6) 13(59.1) 0.114糖尿病〔n(%)〕 9(50.0) 12(54.5)年龄(years)0.326

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予常规持续低流量吸氧，止咳，化痰，抗感染，呼吸兴奋剂(尼可刹米)，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，加强营养等治疗;治疗组在对照组常规治疗的基础上加用纳洛酮联合无创通气治疗。采用美国伟康BiPAP S/T呼吸机，面罩采用澳大利亚RESMED公司生产的无创口鼻罩。设置参数:采用S/T通气模式，备用呼吸频率12次/min，吸气压力从4～8 cmH2O开始，逐渐上升至10～18 cmH2O，呼气压力从2～3 cmH2O开始逐渐上升至4～8 cmH2O，调节吸氧浓度，使血氧饱和度在90%以上;同时，密切观测动脉血气分析指标和血氧饱和度，根据结果随时调整上述指标，逐渐减少上机时间，根据治疗效果转为鼻导管吸氧直至撤机。纳洛酮注射剂(重庆莱美制药生产，0.4 mg/支)首剂负荷量0.4 mg加入生理盐水20 ml中静脉推注，以后予纳洛酮注射剂4 mg加入生理盐水60 ml中，每日2次，用微量泵24 h持续静入。

1.2.2 观察指标 治疗24、48 h后，观察两组患者临床症状改善情况:包括神志、呼吸频率、心率等。疗效判定:有效:24～48 h内缺氧、呼吸困难等明显改善;无效:48 h治疗后无变化或加重;同时记录血气分析变化情况。

1.3 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料以表示，采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

见表2，表3。治疗组治疗24、48 h后临床症状好转率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗后动脉血氧分压(PaO2)、经皮末梢血氧饱和度(SpO2)均明显增高(P＜0.05)，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)明显下降(P＜0.05)，并且随着治疗时间的延长效果持续好转。治疗组PaO2、SpO2显著高于对照组(P＜0.05)，PaCO2显著低于对照组(P ＜0.05)。

表2 两组患者治疗24、48 h后与治疗前血气分析结果比较()

表2 两组患者治疗24、48 h后与治疗前血气分析结果比较()

与对照组比较:1)P＜0.05

组别 n PaCO2(mmHg) pH PaO2(mmHg) SaO2(%)对照组 18 治疗前93.5±10.1 7.28±0.03 46.3±5.6 75.5±3.8治疗后24 h 78.5±7.9 7.32±0.08 58.5±7.8 82.4±6.3治疗后48 h 70.8±8.6 7.38±0.06 63.9±5.8 87.6±5.2治疗组 22 治疗前 94.8±9.3 7.29±0.07 47.5±7.5 72.3±6.5治疗后24 h 68.9±8.71) 7.37±0.051) 64.7±5.81) 88.4±7.41)治疗后48 h 55.7±7.21) 7.39±0.031) 80.2±7.31) 93.5±6.71)

表3 治疗24、48 h后两组患者症状改善率比较〔n(%)〕

3 讨论

COPD合并肺性脑病是临床上常见的一种以脑功能抑制为主的精神症状，患者早期症状多表现为反应淡漠迟钝、意识恍惚、嗜睡、兴奋等，随病情逐渐加重可以出现昏迷等一系列精神障碍〔3〕。传统的治疗方法是使用呼吸兴奋剂，pH在7.20以下时主张应用气管插管机械通气〔4〕，但是有创机械通气易发生呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖和气压伤等问题。同时目前也无可靠而有效的呼吸兴奋剂，大多数呼吸兴奋剂在兴奋呼吸中枢的同时，多可对大脑皮层血管运动中枢和脊髓有轻微的兴奋作用，且疗效不一;而且在过量使用时容易出现烦躁不安、高血压、心律失常、呕吐和发热等不良反应，在一定程度上甚至可引起中毒，出现惊厥昏迷，故使用范围受到一定程度的限制。

纳洛酮是一种吗啡受体拮抗剂，能竞争性的阻断β-内啡肽与阿片受体的结合，同时竞争性对抗内源性阿片肽的药理作用，抑制迷走神经的作用，提高大脑皮层的兴奋性，兴奋呼吸中枢，进而起到解除呼吸抑制、改善呼吸通气功能、改善脑缺氧、减轻脑水肿、改善意识障碍、纠正肺性脑病的作用;同时还能稳定细胞膜，保护细胞功能，提高呼吸中枢对二氧化碳敏感性，降低血液黏度，增加大脑血液供应〔5〕。另有研究发现，COPD患者体内β-内啡肽水平较对照组明显升高〔6〕。由于纳洛酮容易通过血脑屏障，可直接拮抗和逆转β-内啡肽引起的呼吸抑制〔7〕。无创通气治疗的优点包括操作简单、非创伤通气连接方式以及同步性能好等优点，无需气管插管，避免了有创通气的相关并发症。纳洛酮联合无创呼吸通气能更有效地缓解咳嗽喘憋等临床症状，改善血气分析指标，同时有效地改善缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，减少了有创机械通气带来的各种并发症以及减少院内感染机会。本研究发现治疗组在临床症状改善方面具有良好的效果，说明此种治疗方式对于早期肺性脑病治疗具有临床意义。

但是临床中也发现，该方法对COPD合并早期肺性脑病的患者适用，昏迷患者由于完全不能配合且没有气道保护能力不适合该方法。采用该方法时，面罩的严密性对治疗的成功与否有很大的影响。另外，建议采用该方法时应该有监护条件，必要时能及时气管插管行有创机械通气，不推荐在普通住院病房采用该方法。

1 叶任高，陆再英，内科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社，2007:91.

2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007;30(1):8-17.

3 全国第三次肺心病专业会议.肺性脑病的诊断和临床分级标准〔S〕.中华结核和呼吸杂志，1981;4:62.

4 中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007)〔J〕.中华急诊医学杂志，2007;16(4):350-7.

5 陈 红，刘翠俐.纳洛酮治疗急性意识障碍60例临床分析〔J〕.中国实用内科杂志，2002;22(5):315.

6 Hjamarsen A，Viitanen M，Jenssen T，et al.Plasma beta-endorphin concentrations are increased in chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Scand J Clin Lab Invest，2000;60(6):501-6.

7 徐淑云.临床药理学〔M〕.上海:上海科学技术出版社，1998:71.