家庭无创正压通气对COPD合并呼吸衰竭病人生活质量的影响

亓 梅 韩其政 赵 慧 贾曰林 (山东大学附属省立医院呼吸科，山东 济南 250022)

无创正压通气(NIPPV)能有效缓解慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭病人的呼吸衰竭状态，改善肺功能，缓解呼吸肌疲劳，降低气管插管率及住院病死率。而这些病人只有住院期间给予机械通气时其呼吸功能得到了改善，而出院撤机后又出现高碳酸血症，这类病人在稳定期也存在慢性呼吸衰竭，如何在稳定期更进一步纠正慢性呼吸衰竭状态，是提高病人生活质量的关键。本文旨在探索NIPPV治疗策略在COPD合并呼吸衰竭稳定期治疗的可行性及其对生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 2004年12月至2007年5月我院COPD急性加重并呼吸衰竭住院期间应用NIPPV治疗的病人40例，其中男29例，女11例。COPD及呼吸衰竭诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准〔1〕:①PCO2≥55 mmHg，②COPD 病史均大于20年，③排除合并严重的心脏疾患及其他明显的肺部疾患，如支气管扩张，肺间质纤维化等。以出院时间作为观察开始时间。前瞻性地根据病人出院后是否进行了长期家庭NIPPV分为通气组20例，其中男13例，女7例，平均(66.8±6.0)岁，出院后购买了家用无创双水平正压呼吸机继续长期NIPPV者。对照组20例，男16例，女4例，平均(65.7±5.9)岁，出院后未购买呼吸机、有家庭吸氧设备并坚持家庭氧疗者，两组均继续口服解痉、平喘、化痰药物。两组年龄、病史及COPD严重程度分级，发绀程度、睡眠质量、饮食情况、心功能、不吸氧情况下能够步行的最大距离，以及临床症状及出院前的动脉血气分析、肺功能指标，常规药物治疗均无显著差异(P＞0.05)。

1.2 肺功能测试 采用德国耶格MasterScreen肺功能仪，动脉血气分析用美国产i-STAT便携式血气分析仪测得。生活质量的评估采用蔡映云教授等设计的慢性阻塞性肺疾病生命质量测量表〔2〕，此表具有良好的信度、效度和反应度。在临床已有应用〔3〕。共35项，分属4个因子即日常工作能力(F1)13项;社会活动状况(F2)7项;抑郁心理症状(F3)8项和焦虑心理症状(F4)7项。每项分4级评分，根据质量高低依次分1～4分，1级为最好，4级为最差。计算方法为各因子评分相加即总分(TS);总分除以项目数为总均分(TMS);组成某些因子的各项评分之和除以组成该因子项目数即为因子分(FS)。6 min步行距离(6 MWD)试验方法:在安静及空气流通的长度为20～30 m的走廊上来回行走，取两次平均值。

1.3 呼吸机使用 通气组在医生的推荐下购买家用无创双水平正压呼吸机，在住院期间先试用3 d。选择S/T或S模式，采用面罩或鼻罩与呼吸机连接，调整吸气气道正压(IPAP)16～22 cmH2O，呼气气道正压(EPAP)4～6 cmH2O。每日通气时间达10 h左右，以夜间通气为主，白天病人可自由活动。对照组采用常规吸氧设备，制氧机或氧气瓶，吸氧浓度不高于30%，每日吸氧时间为10～15 h。

1.4 随访指导 半年内医务人员每周去通气组病人家了解病人情况并指导病人正确使用呼吸机的方法，以后每月到家随访一次。对照组病人每半年随访一次。两组均观察1年，复查动脉血气分析、肺功能及并记录反映病人的生活质量的35项指标和6 MWD。

2 结果

2.1 一般资料 治疗组1年内无1例放弃，无1例死亡。有9例因病情加重再次住院，继续应用NIPPV治疗及一般抗感染及平喘治疗后好转，并继续坚持NIPPV治疗;其余11例在1年内没有因COPD加重再次住院。而对照组16例病人在1年内有重复住院，有5例次进行了气管插管呼吸机辅助呼吸，1年内无1例死亡。

2.2 生活质量量表 随访1年通气组一般状况均有明显改善，体力、精力明显增加，活动后胸闷、气短症状明显减轻。可进行适量户外活动和社会活动，且无明显喘憋;可上2～3层楼，生活可自理，有些病人可骑自行车外出，个别病人曾外出旅游。PO2升高，PCO2降低，FEV1%明显增加、F2、F3、F4各因子分值随时间延长均降低。而对照组各因子分值升高。见表1。

表1 两组病人的血气指标、肺功能及QOL评分表(，n=20)

表1 两组病人的血气指标、肺功能及QOL评分表(，n=20)

与对照组比较:1)P＜0.01;与出院时比较:2)P＜0.05，下表同

组别 PO2(kPa)出院时 出院1年PCO2(kPa)出院时 出院1年FEV1%出院时 出院1年TMS出院时 出院1年通气组 10.8±0.4 12.3±0.31)2) 9.5±0.2 7.3±0.61)2) 40.7±3.3 60.5±4.71)2) 2.12±0.29 1.97±0.381)2)对照组 10.9±0.2 10.3±0.1 9.6±0.3 10.6±0.2 40.6±4.6 39.6±3.3 2.17±0.25 2.57±0.31组别 F1出院时 出院1年F2出院时 出院1年F3出院时 出院1年F4出院时 出院1年通气组 2.22±0.46 2.03±0.251)2) 2.31±0.52 2.12±0.521)2) 2.04±0.51 1.75±0.271)2) 1.87±0.32 1.48±0.541)2)对照组 2.45±0.47 2.83±0.27 2.35±0.47 2.62±0.32 2.07±0.43 2.45±0.28 1.92±0.34 2.22±0.24

2.3 6 MWD 通气组出院1年6MWD较对照组同期有改善，是治疗前的1.5倍以上，通气组通气前后比较有改善，组间比较有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组6MWD比较(，m)

表2 两组6MWD比较(，m)

组别 n 出院时 出院1年通气组 20 257±110 314±1041)2)对照组20 252±102 244±112

3 讨论

家庭氧疗是COPD病人稳定期康复治疗的主要手段，对于Ⅰ型呼吸衰竭是非常有效的，但是对于Ⅱ型呼吸衰竭，给予单纯的氧疗往往不能解除二氧化碳潴留，过高浓度的氧疗因呼吸中枢感受不到缺氧的刺激，使呼吸抑制反而还会使PCO2升高，加重Ⅱ型呼吸衰竭。

刘玲等〔4〕进行的早期无创通气治疗COPD急性加重期的前瞻性随机对照研究，结果显示应用无创通气72 h，通气组的心率、呼吸频率及血气指标、辅助呼吸肌动用评分明显下降，而且其气管插管率及住院病死率明显下降。家庭无创通气已逐渐被人们所接受〔5〕，家庭NIPPV可辅助长期氧疗、辅助肺康复、改善夜间低通气、改善睡眠。韩其政等〔6〕对COPD合并呼吸衰竭气管插管机械通气后1年随访研究已证实实行长期家庭无创通气病人的再住院率、再插管率、死亡率均明显下降。张萍等〔7〕的家庭型呼吸机治疗COPD稳定期的研究，应用无创通气治疗3个月，其血气、肺功能指标好转，平均住院次数及病死率减少。中华医学会呼吸病学分会NIPPV临床应用专家共识亦推荐稳定期COPD患者应用NIPPV治疗。

有研究〔8〕认为长期家庭无创通气对于伴有严重高碳酸血症、反复急性发作、有明显夜间低通气、不能耐受氧疗的晚期COPD病人可减少急性加重的次数，减少住院时间和降低病死率。Vasiliki等〔9〕进行的1年无创通气对COPD合并高碳酸血症的生活质量的观察显示通气组病人生活质量在无创通气的前3个月明显提高，以后会持续到1年。朱广卿〔10〕亦证实NIPPV可使COPD病人体力、精力增加，活动后胸闷、气短减轻，喘憋不明显，亦是生活质量提高的体现。NIPPV应用机制如下:①无创通气时长期疲劳的呼吸肌得以休息，因此改善了呼吸肌的功能，减轻了呼吸困难症状。②无创通气通过纠正肺的微小不张改善呼吸系统顺应性，增加肺的通气和换气功能。③大约45%以上的COPD患者存在有临床意义的夜间低氧血症，多合并睡眠呼吸暂停综合征，不但有下呼吸道的狭窄还伴有上呼吸道的阻塞，导致进行性夜间低通气。给予无创呼吸机辅助通气，特别是夜间通气辅助纠正夜间低通气，同时可提高呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸中枢CO2调定点下调，减轻高碳酸血症，从而改善肺功能，改善全身各脏器功能，提高了生活质量。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2007;30(8):453-60.

2 蔡映云，李倬哲，方宗君，等.慢性阻塞性肺疾病患者生存质量评估〔J〕.中华全科医师杂志，2004;3(4):225-7.

3 闫晋华，许建英.慢性阻塞性肺疾病患者生命质量及其相关因素分析〔J〕. 国际呼吸杂志，2009;29(3):142-5.

4 刘 玲，邱海波，瑞 强，等.早期无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性随机对照研究〔J〕.中国危重病急救医学，2005;8(8):477-80.

5 周 新，吴 蓁.家庭机械通气在阻塞性肺疾病慢性呼吸衰竭治疗中的价值.中国实用内科杂志，2005;25(2):102-4.

6 韩其政，亓 梅，赵 慧，等.家庭氧疗、家庭机械通气在COPD并呼衰缓解期患者治疗中的应用〔J〕.山东医药，2006;46(34):24-5.

7 张 萍，曹惠芳，张大良，等.家庭型呼吸机治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的研究〔J〕.临床肺科杂志，2006;7(4):439-40.

8 Simonds AK.Long-term ventilation in obstructive ventilation disorders〔J〕.Respir Care Clin N Am，2002;8:533-7.

9 Vasiliki Tsolaki，Chaido Pastaka，Eleni Karetsi，et al.One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD:Effect on quality of life〔J〕.Respi Med，2008;102:904-11.

10 朱广卿.慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭患者实施家庭无创通气的意义〔J〕.国际呼吸杂志，2007;27(3):174-6.