维持性血液透析患者血25羟维生素D缺乏对肾性贫血的影响

滕兰波 常 明 刘书馨 赵 华 (大连市中心医院，辽宁 大连 116033)

维持性血液透析患者普遍存在活性维生素D的缺乏，而维生素D的缺乏与尿毒症患者的多种并发症密切相关，包括骨、矿物质代谢异常、顽固性高血压、免疫功能异常、心血管疾病的发病率及死亡率升高等;但维生素D缺乏对血液透析患者血红蛋白水平的影响还不清楚。本研究探讨维持性血液透析患者25羟维生素D缺乏对肾性贫血的影响。

1 资料与方法

1.1 对象 2009年1月至2010年12月于我科行维持性血液透析治疗患者78例，年龄均≥60岁，平均65.38±2.76岁;男38例，女40例;基础疾病构成:糖尿病24例，高血压28例，慢性肾炎17例，其他9例;透析时间均≥6个月，平均透析龄(26.03±3.65)个月;透析为每周3次，每次4 h;透析液钙离子浓度1.5～1.75 mmol/L;均常规应用促红细胞生成素9 000～10 000 U/w。

1.2 排除标准 近3个月有服用活性维生素D病史、近期有消化道出血或溶血病史、有反复感染病史者。

1.3 方法 根据25羟维生素D水平将患者分为三组:第1组D＜10 ng/ml 36例;第2组10～20 ng/ml 30例;第3组20～30 ng/ml 12例;记录每组患者年龄、性别、原发病、透析龄、血红蛋白(Hb)、血浆白蛋白(Alb)、铁蛋白、血钙(Ca)、血磷(P)、全段甲状旁腺素(iPTH)、25羟维生素D、肌酐(Scr)。iPTH、25羟维生素D测定采用电化学发光法。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，所有资料数据用表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析;对部分资料进行相关分析。

2 结果

2.1 一般资料 入组患者贫血者占74.36%，其中重度贫血占20.69%;25羟维生素D缺乏达100%。平均Hb:84.28±2.61 g/L、平均 25羟维生素 D:(15.11±1.06)ng/ml、平均iPTH:(376.52±37.46)pg/ml、平均 ALB:(36.63±0.49)g/L、平均血 Ca:(2.15±0.14)mmol/L、平均血 P:(1.83±0.12)mmol/L、平均 Scr:(628.20±45.77)μmol/L、平均铁蛋白:(200.56±22.76)ng/ml。

2.2 三组患者临床指标比较 随着25羟维生素D水平的降低，Hb、铁蛋白、Alb水平亦逐渐降低，(P ＜0.05，P ＜0.01);而iPTH、P、Scr、透析龄则无统计学差异;在25羟维生素D较高的第3组，患者年龄明显低于前2组，血Ca则高于前两组(P＜0.05，P ＜0.01)。见表1。

表1 各组临床指标比较()

表1 各组临床指标比较()

与第1组比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与第2组比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01

临床指标 1组(n=36) 2组(n=30) 3组(n=12)年龄(岁) 68.22±1.09 66.13±1.76 62.44±2.012)3)598.84±120.67 634.17±88.19 638.70±76.41透析龄(个月) 25.46±1.37 27.66±3.18 26.45±2.49血红蛋白(g/L) 64.37±2.43 81.22±3.071) 102.37±3.402)3)铁蛋白(ng/ml) 147.84±31.24 257.84±34.261)378.19±26.252)3)25羟维生素D(ng/ml) 6.37±1.24 13.68±0.592) 24.11±1.582)4)iPTH(pg/ml) 398.64±85.37 368.44±78.16 366.17±101.24 Alb(g/L) 32.49±0.94 35.24±0.811) 39.41±1.182)4)Ca(mmol/L) 2.02±0.21 2.10±0.07 2.28±0.162)4)P(mmol/L) 1.82±0.10 1.78±0.10 1.84±0.09 Scr(μmol/L)

2.3 患者Hb水平相关因素分析 应用Pearson相关分析显示，Hb水平与血25羟维生素D(r=0.397，P＜0.01)和血Alb水平均呈正相关(r=0.426，P＜0.01)。

3 讨论

血清25羟维生素D是衡量机体储存维生素D的指标〔1，2〕。根据肾脏病/透析临床实践指南(K/DOQI)，依赖透析的患者25羟维生素D水平较没有肾脏病的患者容易偏低，当25羟维生素D水平＜30 ng/ml时定义为维生素D缺乏〔2〕;老年尿毒症血透患者普遍存在维生素D水平降低。原因是:(1)老年患者因多种原因接触日光的机会减少;(2)食欲减退导致饮食中摄入的自然源性维生素D减少;(3)内源性维生素D生成减少;(4)尿毒症毒素对25-羟化酶的抑制作用。本研究提示年龄增长是维生素D缺乏的重要因素之一。

维生素D具备钙磷调节之外的重要的病理生理作用:如抗炎、免疫调节、对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RSA)负性调节、抗增殖作用等〔3～6〕。临床观察证实维生素D缺乏与血透患者的生存率有关〔7〕，但血透患者维生素D缺乏对肾性贫血的影响报道甚少。本研究显示Hb水平与25羟维生素D水平呈正相关;25羟维生素D缺乏是贫血的独立危险因素之一，这与新近Patel等〔8〕学者的报道是一致的。

维持性血液透析患者发生贫血的原因很多，如促红细胞生成素的缺乏、铁不足、营养不良、继发性甲旁亢等;本研究虽然发现25羟维生素D缺乏是贫血的独立危险因素，但其具体的发病机制到目前还不明确。曾有学者报道补充维生素D可有效地改善肾性贫血;并认为与降低了高PTH水平有关〔9，10〕。但本研究中未发现3组患者之间存在PTH的差异，故25羟维生素D缺乏伴随的不同程度的贫血不能用甲状旁腺功能亢进来解释。可能还存在其他的机制:(1)与营养不良有关:25羟维生素D水平与营养摄入有关，其浓度降低间接提示机体存在营养不良，25羟维生素D缺乏所致的贫血可能与营养不良有关。(2)可能与维生素D的非传统作用有关，如抗炎作用:微炎症状态是尿毒症患者发生贫血的重要原因之一〔11〕，但维生素D是否因其抗炎作用而影响Hb水平尚需更大规模的临床、基础研究来证实。此外，维生素D可间接增加铁在肠道的吸收而改善铁营养，进而影响贫血的程度。本研究提示维生素D缺乏对肾性贫血的影响可能与影响铁代谢有关。

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