经肝动脉化疗栓塞治疗老年原发性肝癌35例

王晓伟 赵詹东 (湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院消化内科，湖北 武汉 441000)

原发性肝癌(PHC)起病较为隐匿，早期多无典型表现，而多数患者就诊时已为中晚期，失去手术时机〔1〕。随着以甲胎蛋白(AFP)为基础的血液检验技术及与现代影像学技术的进步，PHC早期诊断率有了明显提高，另外外科手术水平及介入等新技术的不断发展与应用，均为PHC患者带来了福音，大大提高了其总体生存率〔2，3〕。笔者采用经肝动脉化疗栓塞(TACE)的方法对老年PHC患者进行治疗，取得了较为理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2009年4月至2012年3月收治的PHC患者70例，其中男47例，女23例，平均年龄(68.4±7.8)岁。均因上腹胀痛、隐痛、腹胀、乏力、纳差、消瘦、厌油腻、腹水或黄疸等表现前来就诊。均经腹部超声、腹部CT等影像学检查并结合AFP诊断为PHC中晚期。其中弥漫型6例，结节型13例，巨块型41例。所有患者均行超声引导下肝脏穿刺活检，病理检查证实PHC诊断，均未进行肝癌切除术，无严重心、肺、肾等重要脏器功能障碍，无出血性疾病病史，近期内无抗凝药物使用史，无介入治疗禁忌证。将上述患者按照入院先后顺序随机分为观察组与对照组，各35例，两组性别、年龄、病程、临床表现等无统计学差异(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 观察组给予TACE治疗。具体方法:常规消毒、铺无菌巾，局部麻醉下穿刺右侧股动脉或肱动脉，改良Seldinger技术〔4〕将导管经右股动脉或右肱动脉穿刺并采用亚西乐管、4/5F RH肝管或Cobra进行腹腔动脉与肠系膜上动脉造影，了解门静脉情况以及肿瘤血供，并依此制定个性化治疗方案。所使用的化疗药物为5-FU(500～1 000 mg)或丝裂霉素(10 mg)、卡铂(100～200 mg)、表阿霉素(20～40 mg)或阿霉素，上述药物联合应用其中3种，并与液态碘化油(5～30 ml)、可吸收性明胶海绵颗粒混合，进行动脉灌注栓塞治疗，栓塞时注意超选，避免误栓。术中常规给予昂丹司琼(8 mg)、地塞米松(10 mg)，并酌情给予镇痛剂镇痛治疗。术后均给予保肝及相应对症治疗，在本次治疗1个月之后重复。对照组给予常规化疗，所用化疗药物与观察组相同，不给予插管栓塞化疗。

1.3 随访 所有患者治疗后均进行密切随访，第一年内复查频率为2个月1次，之后可逐渐延长复查时间。随访时间3个月～3年，平均(25.6±12.5)个月。随访时复查项目:AFP、肝功能、腹部超声、胸部X线片等。必要时可进一步行增强CT或磁共振成像(MRI)检查，或肝动脉造影。

1.4 疗效评价 根据世界卫生组织关于实体瘤的疗效评价标准进行疗效评价〔5〕:①完全缓解(CR):肿瘤完全消失≥4 w，无新病灶出现;②部分缓解(PR):肿瘤缩小≥50%维持≥4 w，无新病灶出现;③无变化(NC):肿瘤缩小＜50%或增大≤25%;④进展(PD):肿瘤增大＞25%或出现新病灶。有效率=(CR+PR+NC)/总例数×100%。对比两组患者治疗后6个月时肿瘤的疗效，并对比无瘤生存率、肝功能以及并发症情况。

1.5 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件，计量资料采用表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2分析。

2 结果

2.1 肿瘤治疗效果 经上述治疗后6个月，随访时经腹部超声等影像学检查示，两组有效率比较差异显著(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较〔n(%)〕

2.2 治疗后1年内死亡率比较 观察组1年内1例(2.9%)患者死亡，观察组则有8例(22.9%)，两组1年死亡率比较差异显著(χ2=6.247 7，P=0.012 4)。观察组存活 26 例(74.3%)，对照组16 例(45.7%)(χ2=5.9524，P=0.014 7)。

2.3 远处转移发生率 经上述治疗后1年，随访中经胸部CT扫描示，观察组出现肺转移 4例(11.4%)，对照组 11例(31.4%)(χ2=4.1576，P=0.041 4)。

2.4 不良反应与并发症 观察组在治疗后出现发热、腹痛、恶心、呕吐等化疗栓塞综合征5例，对照组出现恶心、呕吐、乏力、低热等不良反应8例，症状均较为轻微，经对症处理后未影响治疗。两组患者不良反应比较无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

关于PHC的治疗，早期手术切除无疑是最为重要且有效的方法，但由于本病早期临床表现不典型，多数患者在确诊时已错过最佳手术时机，仅有少部分患者能够在确诊后接受根治性切除手术，即便是接受根治性切除术的患者，虽然术中残肝无肉眼可见肿瘤，门静脉亦无癌栓，术后仍有部分患者被证实癌灶残存。总体来看，PHC患者预后较差〔6，7〕。TACE指的是经肝动脉穿刺置管，选择性于肝脏肿瘤供血血管内注入碘油与化疗药物混合剂并通过凝胶颗粒对局部血管进行栓塞的治疗技术〔8〕。是PHC患者综合治疗的重要组成部分，也是肝脏区域性化疗的重要方法。以往将该技术作为肝癌根治性手术后的辅助与补充，但近年来在临床的广泛应用取得了较为满意的效果〔9〕。TACE在老年中晚期PHC患者中具有较好的效果。但该技术并不是人人适用，在实际临床应用中应严格注意适应证的选择，若适应证选择不当，则可能导致该技术的抗癌效果被化疗药物与栓塞对肝功能的损伤所抵消，造成弊大于利〔10〕。

综上TACE在老年PHC的综合治疗中具有较为满意的疗效，但该技术的应用尚存有不少问题:在全球范围内尚无较为明确的应用指征，同时临床工作人员在对“不可切除”的PHC理解尚缺乏客观指标，临床接受TACE的患者中有少部分因缺乏病理诊断结果，导致诸多良性肝脏病变误认为是PHC而行TACE治疗，另外该技术的治疗方案尚不统一〔11〕。

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11 黄敬东，李咏梅，雷正明，等.手术前、后经肝动脉化疗(栓塞)在原发性肝癌治疗中的价值〔J〕.循证医学，2007;7(4):235-41，244.