参芎葡萄糖注射液、甲钴胺、普伐他汀联合治疗糖尿病心脏自主神经病变的疗效

何伟平 (抚州市第一人民医院心内科，江西 抚州 344000)

糖尿病伴有心脏自主神经病变(DAN)临床症状者5年死亡率高达50%，其中心性猝死占28%〔1〕，表现为持续性窦性心动过速、无症状性心肌缺血和无痛性心肌梗死等。心率变异性(HRV)是监测自主神经病变的定量、无创伤、可重复指标，反映心脏自主神经的活性及调节功能，心电图监测显示DAN的HRV常降低。本病的病机与多元醇代谢途径激活、神经损伤及高血脂导致血管内皮损伤有关。老年糖尿病多合并高脂血症，高脂血症者HRV各时域指标降低，同时降脂治疗能明显改善各项HRV指标〔2〕。本文观察参芎葡萄糖注射液、甲钴胺、普伐他汀联合治疗DAN的临床疗效及对HRV的影响，并探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 88例符合入组标准的DAN患者均为我院2009年2月至2011年12月收治，按随机数字表分为观察组44例和对照组44例，观察组中男21例，女23例，1型糖尿病10例，2型糖尿病34例，年龄45～75〔平均(60.5±7.8)〕岁，体重指数为(24.8±3.6)kg/m2，DAN病程为(16±10)个月，对照组男23例，女21例，1型糖尿病12例，2型糖尿病32例，年龄45～75〔平均(62.2±6.5)〕岁，体重指数(24.5±3.3)kg/m2，DAN病程为(16±8)个月，两组患者一般资料差异没有统计学意义。

1.2 入组标准 纳入标准:①符合WHO1999年糖尿病的诊断标准;②HRV检查中有一项以上异常;③无高血压及脑血管意外史;④患者知情同意。排除标准:①感染、肿瘤、结缔组织病、心肌炎、心肌病、风心病及肝肾疾患;②近期服用其他降脂药、非甾体类消炎药、β-受体阻滞剂、抗胆碱能药及其他影响自主神经功能药物;③近3个月内有糖尿病酮症酸中毒等急性并发症;④糖尿病肾病。

1.3 治疗方法 对照组口服甲钴胺(卫材药业有限公司，产品批号070510A)500 μg，3次/d，口服普伐他汀(日本三共制药株式会社生产，批号:0812005)20 mg/次，1次/d，观察组在对照组的基础上，再静脉滴注参芎葡萄糖注射液，100 ml/次，1次/d，两组均治疗8 w。

1.4 观察指标与疗效标准 治疗前后使用24 h动态心电图监测两组患者HRV指标的变化情况，时域指标包括:①24 h全部正常窦性心搏间期标准差(SDNN);②每5 min窦性心搏间期标准差的平均值(SDNN5);③每5 min窦性心搏间期平均值的标准差(SDANN);④相邻窦性心搏间期差值的方根(RMSSD);⑤24 h纪录窦性心搏间期差值大于50 ms的百分比(PNN50)。频域指标包括:①低频功率(LF);②高频功率(HF);③LF/HF比值。观察心慌、胸闷、胸痛及水肿等症状改善情况，参照文献疗效评价标准进行两组临床疗效评价，分为显效、好转、无效，总有效率=显效+好转，记录实验过程中不良反应情况〔3〕。

1.5 统计处理 采用SPSS19.0统计软件，计数资料用率表示，计量资料用表示，分别进行t和χ2检验。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组的总有效率明显高于对照组(χ2=7.614，P ＜0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较(n)

2.2 两组HRV指标比较 观察组、对照组治疗后HRV指标时域指标(SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、PNN50)、频域指标(LF、HF、LF/HF)均较治疗前明显升高(均 P＜0.01或 P＜0.05);治疗后，观察组 HRV指标时域指标(SDNN、SDNN5、SDANN、RMSSD、PNN50)、频域指标(LF、HF、LF/HF)均较对照组明显升高(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者HRV指标比较(，n=44)

表2 两组患者HRV指标比较(，n=44)

与治疗前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.05

治疗后SDNN(ms) 80.6±7.2 128.3±19.22)3) 79.9±8.2 103.4±13.51)指标 观察组治疗前 治疗后对照组治疗前SDNN5(ms) 36.3±8.8 50.6±12.82)3) 36.6±8.6 41.8±10.41)SDANN(ms) 76.8±12.2 123.6±18.52)3)77.2±11.8 90.5±12.91)RMSSD(ms) 23.2±11.2 56.3±17.62)3) 23.8±11.6 33.6±12.41)PNN50(%) 4.6±3.1 9.4±4.42)3) 4.5±3.3 6.5±3.81)LF(Hz) 128.5±66.7 192.8±79.32)3)128.3±63.8 158.4±72.61)HF(Hz) 130.4±72.7 182.6±83.62)3)130.8±71.6 153.8±75.51)LF/HF 0.96±0.85 1.68±1.052)3) 0.98±0.91 1.26±1.051)

3 讨论

约20%～40%的DAN主要以心血管自主神经病变为主。糖尿病患者代谢异常(脂类代谢紊乱和胰岛素抵抗)，可引起血管功能障碍，血管病变，血液呈高灌注状态，大分子蛋白经微血管外流，沉积于血管壁，使血管基底膜上的胶原蛋白糖基化，神经滋养血管和小动脉管壁增厚，管腔变窄，血小板聚集，血栓形成，导致微循环障碍，导致组织缺血，引起病变神经束、神经纤维缺血缺氧，出现自主神经病变。HRV是反映自主神经(交感-副交感神经)活动的平衡状态的公认、准确、敏感指标，LF反映交感神经活动，HF反映迷走神经兴奋，RMSDD、PNN50反映迷走神经的张力，SDANN反映交感神经张力，DAN患者时域参数和频域指标均低于正常人群〔4〕。DAN早期诊断与治疗对于改善患者预后、防止恶性心血管事件的发生具有重要意义。

甲钴胺(弥可保)为维生素B12的衍生物，易进入神经细胞内，参与细胞内核酸、蛋白、卵磷脂的代谢，刺激神经组织的再生，达到修复受损的神经组织，促进神经细胞病理变化的复常，改善DPN症状，增加神经传导速度，改善糖尿病周围神经病变的症状，但单独使用效果不是非常理想〔5〕。立普妥是最新一类组织选择性β羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制降脂药，加速肝脏对极低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解，降低极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白及血浆总胆固醇水平，相同剂量下阿托伐他汀的降脂作用最强〔6〕。参芎葡萄糖注射液的有效成分为盐酸川芎嗪和丹参素，丹参素能够降低全血血脂水平，降低血管中血液黏稠度，对抗心肌缺氧时脂质过氧化损伤，保护细胞膜〔7〕，川芎嗪具有降低冠脉阻力、增加冠脉流量作用，被广泛地用来治疗心肌缺血和冠心病，且具有一定的疗效。本文结果表明参芎葡萄糖注射液、甲钴胺、普伐他汀联合治疗具有协同修复受损神经、调节血脂、改善患者血液流变学的作用，不同作用机制联合提高临床疗效，协同改善患者HRV，是治疗DAN的理想方法。

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3 林令华，李志改，于军会，等.动态心电图评价依帕司他对糖尿病心率变异性影响和疗效分析〔J〕.中国新药杂志，2011;20(21):2130-4.

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7 邢聪慧，管 军，王 旭，等.心绞痛患者冠脉内斑块组织虚拟性血管内超声影像学特征及与炎症因子的关系〔J〕.中国超声医学杂志，2010;26(10):912-4.