我国中西部农村老年人的卫生服务可及性分析

周 伟 崔 颖 徐显娣 刘亚涛 杨 丽 韩 晖 付 谦

(南昌大学公共卫生学院，江西 南昌 330006)

一般来讲，卫生服务的可及性主要是指居民离最近卫生机构的距离和去最近卫生机构所需时间，即卫生服务的地理可及性和时间可及性。可及性是居民对医疗卫生服务的基本要求，也是医疗卫生机构服务水平提高的重要标志〔1〕。本研究于2010年10～11月对中西部农村老年人的患病就医情况和医疗服务的可及性等进行调查，为制定满足农村老年人卫生服务需求的相关卫生政策和改善农村老年人“看病难，看病贵”的问题提供决策参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2010年10月1日前年满60岁及以上的农村居民。纳入调查居民要求神智清晰，自愿配合调查，能够理解调查员的提问并予以相应的回答。共发放问卷1 020份，收回有效问卷952份，有效率为93.3%。调查对象年龄为(65.91±5.64)岁，其中 60岁 ～、70岁 ～、80岁 ～分别占 79.0%、18.2%、2.8%;男性占54.1%，女性占45.9%;汉族占51.3%，少数民族占48.7%;小学及以下学历占54.7%，初中学历占28.3%，高中或中专学历占17.0%;已婚者占78.7%，丧偶者占18.5%，离异或分居者占2.8%;家庭年总收入5 000元以下者占74.1%，5 001元及以上者占25.9%;参加社会医疗保险者占4.1%，参加新农村合作医疗(简称新农合)者占94.6%，参加商业保险者占0.4%，其他占0.9%;最近1年内做过体检者占34.1%，未做体检者占65.9%。

1.2 抽样方法 调查采用多阶段整群随机抽样方法。在甘肃、青海、山西和新疆维吾尔自治区的16个县中抽取42个乡镇，再采用单纯随机抽样方法从42个乡镇中各抽取2个村，最后在每个村随机抽取25户接受调查，抽中家庭中60岁及以上农村居民为调查对象。

1.3 调查内容 采用自制调查问卷，内容包括调查对象的社会人口学特征、最近2 w健康状况、最近1年就医情况及住院情况、医疗费用及医疗保障情况和医疗服务可及性。问卷中2 w患病和慢性病患病依据国家第四次卫生服务调查研究的“2 w患病和慢性病患病”定义，以自报患病为主。

1.4 质量控制 经专家讨论、审定，并根据预调查情况修订完善，调查问卷具有较好的信度和效度。调查人员进行严格的统一培训，明确调查的目的、意义，并在培训过程中进行模拟调查，达到熟练掌握调查内容和调查技术。指定专人负责审核完成的调查表质量，剔除不合格调查表。

1.5 统计学分析 使用EpiData3.1建立数据库，采用双录入进行数据录入，运用SPSS13.0统计软件进行统计分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 最近2 w患病情况 调查对象最近2 w患病率为28.3%。患病后去医疗机构就诊者占62.5%，自我治疗的占21.1%，没有进行治疗的占16.4%。患病但未治疗的原因中“经济困难”的占43.2%，“自感病轻”的占27.3%，认为“交通不便”的占25.0%，其他占4.5%。

2.2 最近1年就医情况 调查对象最近1年去医院看病的次数为(1.91±3.11)次。最近1年被诊断患慢性病者占54.4%。最近1年因伤病等原因住院的比例为17.0%。经医生诊断应住院而未住院的比例为24.7%，其原因中“经济困难”的占60.0%，“自认没必要”的占 22.5%，感觉“没时间”的占10.0%，其他占7.5%。最近1年自付医疗花费50元及以下占25.5%，50元 ～占 31.7%，200元 ～占 14.6%，500元 ～占12.0%，1 000元～占7.2%，2 000元～占9.0%。

2.3 医疗卫生服务的可及性 距家最近的医疗机构中乡镇卫生院占48.3%，村卫生室占43.2%，私人诊所占7.0%，县级医院占0.9%，其他占0.6%;距家最近的医疗点路程不足1 km占49.4%，1 km～占20.6%，3 km～占15.7%，5 km～占14.5%;从家步行到最近的医疗点最快时间小于10 min占33.6%，10 min～占27.7%，30 min～占26.6%，60 min～占12.1%;最常选择的医疗机构中乡镇卫生院占56.2%，村卫生室占34.9%，私人诊所占5.0%，县级医院占3.7%，其他占0.2%。去这些医疗机构看病的原因(多选)中选择距离近的占59.2%，选择可以定点报销的占36.6%，选择收费低的占21.8%，选择服务态度好的占20.5%，选择卫生人员技术水平高的占12.3%，选择医疗机构设备好的占6.0%，选择药品丰富的占4.2%，选择有熟人的占4.7%。过去3个月内接受了卫生服务机构工作人员上门或电话服务的居民比例为58.3%;对现在接受到的卫生服务感到满意的居民比例为89.8%，感到不满意的居民比例为10.2%。

2.4 卫生服务满意度的影响因素分析 单因素分析显示距家最近的医疗点的路程(χ2=22.895，P=0.000)、步行到最近医疗点最快的时间(χ2=35.384，P=0.000)、医疗机构收费高低(χ2=8.423，P=0.004)、卫生人员服务态度好坏(χ2=9.928，P=0.002)、医疗机构能否定点报销(χ2=35.384，P=0.000)、自身是否参加新农合(χ2=3.987，P=0.046)、最近1年是否做过体检(χ2=27.277，P=0.000)是影响调查对象卫生服务满意度的因素。本研究中卫生人员技术好差(χ2=1.637，P=0.201)、医疗机构设备好差(χ2=0.133，P=0.715)、药品是否丰富(χ2=1.299，P=0.420)、是否有熟人(χ2=1.703，P=0.308)、是否参加社会医疗保险(χ2=3.363，P=0.067)、是否参加商业保险(χ2=0.679，P=0.410)对调查对象卫生服务满意度的影响无统计学意义。

2.5 卫生服务满意度的影响因素Logistic回归分析 以调查对象的卫生服务满意度为因变量，以单因素分析得到的有意义的影响因素为自变量进行非条件Logistic回归分析(变量及其赋值见表1)，结果筛选出距家最近医疗点的路程、医疗机构收费高低及最近1年是否做过体检3个有统计学意义的影响因素(见表2)。最近1年做过体检、医疗机构收费低、距家最近医疗点的路程短的卫生机构的卫生服务让调查对象感到满意。

表1 变量及其赋值

表2 中西部农村老年人卫生服务满意度的非条件Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究中调查对象最常选的医疗机构主要是乡镇卫生院和村卫生室，卫生院作为基层的医疗卫生服务中心，其功能和作用是其他医疗卫生机构不可取代的，加强基层卫生院建设意义巨大。村卫生室作为基层卫生服务网的基底，加强村卫生室的建设，为老年人提供方便、经济、人性化的医疗卫生服务，满足老年人的医疗卫生服务需求，也是十分必要的。

第四次国家卫生服务调查显示我国农村居民2 w患病率为17.7%，慢性病患病率为17.1%，住院率为6.8%。本次研究中调查对象的2 w发病率为28.3%，近1年被诊断为慢性病者的比例为54.4%，近1年因伤病等原因住院的比例为17.0%，与全国农村居民的总体健康状况相比，可见我国中西部农村老年人的健康状况不容乐观。随着社会老龄化形势的加剧，中西部地区老年人的卫生服务需求更需政府加大重视。

第四次国家卫生服务调查显示农村居民2 w新发病例未就诊比例为35.6%，需住院而未住院的比例为20.0%。两周新发病人未就诊的首要原因是“自感病轻”，占67.8%;其次是“经济困难”而未就诊，占14.9%;医生诊断应住院而未住院的首要原因是“经济困难”，占70.3%，“自认没必要”住院的占10.7%，感觉“无时间”的占7.7%。本次研究中调查对象最近两周新发病但未就诊的比例为37.6%，需住院而未住院的比例为24.7%。两周新发病未就诊的首要原因是“经济困难”，占43.2%;其次为“自感病轻”，占27.3%;认为“交通不便”的占25.0%;应住院而未住院的首要原因也是“经济困难”，占60.0%，其次是“自认没必要”，占22.5%。可见，本研究结果与国家卫生服务调查基本一致，显示中西部农村老年人患病后的就诊情况主要受到经济因素和自我意识的影响，也受到交通不便的影响。

医疗服务需求分为自我意识的需求和医学上的需求〔2〕，我们既要满足患者医学上的需求，也要提高患者自我意识的需求。因此，我们一方面应该以国家基本药物制度、国家基本公共卫生服务及新型农村合作医疗制度的实施为契机，建立一套农村老年人社会保障和医疗保障的有效机制，制定更多针对农村居民的医疗优惠政策，同时合理配置优质的卫生资源，使农村居民能够购买到较好的基本卫生服务;另一方面基层卫生机构要加大健康知识宣传，增强农村居民的健康意识和患病危险意识，消除他们小病没必要就诊的侥幸心理。

本研究中距家路程在3 km以内的最近医疗点占70.0%，从家步行在30 min以内可以到达的最近医疗点占61.3%，可以看出中西部农村卫生服务的地理可及性和时间可及性尚可，但有待进一步提高。相关研究表明医疗费用、经济因素、医疗服务的可及性及自我保健意识是老年人医疗保健服务利用的主要影响因素〔3，4〕，而新农合对卫生服务的地理可及性和时间可及性均有改善作用〔5〕。

本研究显示中西部农村老年人对卫生服务的满意度主要取决于最近1年是否做过体检、医疗单位收费高低及最近医疗点距家的路程;农村老年人参加新农合的比例为94.6%。结果提示基层卫生机构应该注重农村老年人的健康体检工作，卫生行政部门要合理规划基层卫生机构布点，落实并完善新型农村合作医疗制度，鼓励更多的农村居民参与进来，从而改善农村居民的医疗服务满意度。

1 吴长玲，方鹏骞.中国西部地区农村居民卫生服务不平等与潜在的可及性状况分析与对策探讨〔J〕.中国卫生事业管理，2007;23(8):560-2.

2 朱晓平，刘雪荣，叶 文，等.717名城镇老年人社区卫生服务需求探讨〔J〕.中华流行病学杂志，2005;26(11):888-91.

3 肖亚洲，陈立章.我国农村老年人医疗保障体系的问题与对策〔J〕.中国老年学杂志，2008;28(18):1871-2.

4 徐 刚，袁兆康，朱 宏.老年人群医疗卫生服务需求及利用〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(10):1417-9.

5 张思锋，杨致忻，李 菲，等.新型农村合作医疗对农村居民卫生服务可及性的影响〔J〕.兰州大学学报(社会科学版)，2011;39(3):97-102.