磷酸肌酸钠对老年全麻患者术后认知功能的影响

高 晶 周 伟 吕国义 (天津医科大学附属第二医院，天津 3002)

术后认知功能障碍(POCD)是当前尚未解决的世界性难题之一，目前发生机制尚不清楚。已有研究表明高龄是引起POCD 的高危因素〔1，2〕，老年患者术后 1 w 内的发病率达29.6%，腹部手术甚至高达38.0%〔3〕，如何改善老年患者的术后认知功能有着重要意义。本研究通过简易智能状态检查法(MMSE)行神经心理学测试，观察磷酸肌酸钠对老年全麻患者早期术后认知功能的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择老年(年龄≥65岁)腹部全麻患者，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，术前严格按以下排除标准:简易智力量表得分＜24分;患有高血压和糖尿病;心脑血管病变;长期酗酒;中枢神经系统和心理疾病，服用镇静剂、抗抑郁药;严重器官功能和凝血功能障碍患者;不愿意或不能完成神经精神功能测试的病人。共60例，随机分为试验组(30例)和对照组(30例)。两组患者在性别、年龄、体重、受教育年限、手术时间等指标上差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较()

表1 两组患者一般情况比较()

组别 n 男/女(n)年龄(岁)体重(kg)受教育年限(年)手术时间(min)试验组 30 18/12 70.4±4.6 64.5±7.0 11.2±4.3 176.5±16.4对照组 30 20/10 69.5±5.7 63.3±8.4 10.8±5.6 182.0±11.6

1.2 方法 所有患者术前30 min肌注安定10 mg、盐酸戊乙奎醚1 mg，两组麻醉诱导方法及维持用药相同。麻醉诱导使用芬太 尼 2 μg/kg、丙 泊 酚 1.5 ～ 2 mg/kg、顺 阿 曲 库 铵0.15 mg/kg。气管插管后微量泵持续输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg－1·min－1、丙泊酚 6 ～8 mg·kg－1·h－1，按需间断追加顺阿曲库铵维持麻醉。麻醉插管后试验组将磷酸肌酸钠(商品名唯嘉能，海口奇力制药有限公司生产)2 g溶于生理盐水NS 100 ml，并在30 min内静脉点滴完毕，对照组则于相同时间内静点NS100 ml。两组均于麻醉前和术后3 h、1 d、2 d时分别记录MMSE评分(总分30分，＜24分为认知功能障碍〔4〕)。术中监测血压(BP)、心率(HR)、血氧分压(SPO2)、心电图(ECG)。围术期维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在30～40 mmHg，动态血压(ABP)控制不低于90 mmHg，脉搏血氧饱和度(SpO2)在95%以上。

1.3 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行分析，计量资料用表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组手术前后MMSE评分比较 与麻醉前比较，两组MMSE评分在术后3 h、1 d、2 d时均明显降低(均 P＜0.05)。两组间比较:术前两组MMSE评分相比差异无统计学意义(P＞0.05);试验组MMSE评分在术后3 h、1 d、2 d时明显高于对照组，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后MMSE评分比较()

表2 两组患者手术前后MMSE评分比较()

与术前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

2 d试验组 27.5±1.2 26.4±1.21)2)26.9±0.61)2)27.0±1.01)2)组别 术前 术后3 h 术后1 d 术后对照组 27.7±0.8 25.2±1.61) 26.0±1.31) 26.3±1.21)

2.2 两组手术前后发生POCD的比较 试验组术后3 h、1 d、2 d各有7例(23%)、3 例(10%)、1 例(3%)发生 POCD，对照组术后3 h、1 d、2 d 各有11 例(37%)、5 例(17%)、3 例(10%)发生POCD;试验组各时点POCD的发生率较对照组均明显降低(均P＜0.05)。

3 讨论

POCD是麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，延长住院时间和影响疾病恢复，甚至发生永久性认知功能障碍，目前缺乏有效的治疗方法，POCD的发生也与有无并发症和术中病理生理改变等因素相关，故本研究在选择老年病例时严格排除高血压、糖尿病、心脑血管病变、中枢神经系统和心理疾病等相关因素，且麻醉中维持病人各项生命体征基本平稳。

MMSE普遍用于美国流行病学责任区(ECA)的精神疾病流行病学调查。本研究提示老年患者在术后认知功能相应降低，药物、应激反应、创伤、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子形成等都可能是POCD发生的相关因素;并且在老年全麻患者术中应用磷酸肌酸钠能提高近期术后认知功能，降低POCD的发生率。外源性的磷酸肌酸(CP)主要分布在心肌、骨骼肌、脑、肾组织，是参与细胞能量代谢的重要物质之一，其分子中存在的氮-磷键水解时可释放高能量，在高能量转换的细胞(如脑细胞)中，通过ADP-ATP途径既可起能量缓冲剂的作用，又可作为细胞内能量的载体。CP支持Ca2+泵、抑制无氧酵解，减少Ca2+和H+的细胞内分布，且CP分子与相邻膜磷脂分子的紧密结合使膜脂分子得到稳定而维持细胞膜的完整性，减少过氧化损害，保护细胞膜〔5〕。CP还可以直接参与脑磷脂及氨基酸的合成，促进神经细胞和脑血管的修复和再生。Brustovetsky等〔6〕研究了CP防止神经横纹肌中毒而死亡的作用。在使用3-硝基丙酸前、中和使用后，加入CP可以保护能量，以免受到损失。神经组织在48 h前用CP行预处理后，细胞死亡可降至原最大量的一半，可见其具有明显的神经保护作用。脑组织是人体中对缺血缺氧最敏感的部分，CP可在一定程度上补偿由于脑部缺氧或葡萄糖减少所致的ATP缺乏，提高组织对缺氧、缺血损伤的抵抗力〔6〕。

综上所述，在老年全麻患者术中应用磷酸肌酸钠能提高近期术后认知功能，降低POCD的发生率。

1 蔡一榕，薛张纲，朱 彪.患者术后认知功能障碍的危险因素分析〔J〕.临床麻醉学杂志，2006;22:608-10.

2 Hanning CD.Postoperative cognitive dysfunction〔J〕.Br J Anaesth，2005;95(11):82-7.

3 曹建国，洪 涛，闻大翔，等.老年患者术后精神和认知障碍的发病率及相关因素分析〔J〕.上海医学，2005;28(11):939-41.

4 张明园编.精神科评定量表手册〔M〕.第2版.长沙:湖南科技出版社，1999:184-8.

5 Balestrino M，Lensman M，Parodi M，et al.Role of creatine and phosphocreatine in neuronal protection from anoxic and ischemic damage〔J〕.A-mino Acids，2002;23(1-2):221-9.

6 Brustovetsky N，Brustovetsky T，Dubinsky JM，et al.On the mechanisms of neuroprotection by creatine and phosphocreatine〔J〕.J Neurochem，2001;76(2):425-34.