急性超容血液稀释对老年腰后路减压植骨内固定手术患者甲状腺激素水平的影响

陈红军 刘新生 苏美玉 (濮阳市人民医院麻醉科，河南 濮阳 457000)

术前行急性超容血液稀释(AHH)是一种重要的围术期血液保护方法，已应用于许多大型手术，并成为当今围术期减少异体血用量、降低输血危害、提高麻醉管理质量的重要技术〔1〕。但术前AHH可能会对患者产生一列的应激反应，对机体的功能产生一系列影响。研究证实，过度应激会导致甲状腺细胞形态的破坏，使甲状腺内分泌发生紊乱，从而导致一系列的甲状腺疾病〔2〕。目前，AHH对术中甲状腺功能的影响尚不清楚。本研究旨在探讨AHH对老年腰后路减压植骨内固定手术患者甲状腺激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年3～10月在我院拟行后路减压植骨内固定手术的患者，年龄60～75岁，美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级。排除使用过扩容治疗、血红蛋白(Hb)＜110 g/L或＞160 g/L、患有甲状腺疾病、凝血功能异常、肝肾功能异常、糖尿病、冠心病、脑梗死等影响预后的疾病的患者。根据随机数字表法将研究对象随机分成两组:万汶组18例，平均年龄(67.2±7.1)岁，体重(57.5±6.1)kg;对照组17例，平均年龄(67.9±7.4)岁，体重(57.8±6.3)kg。两组患者的年龄、性别、体重指数等一般情况无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 研究方法 患者进入手术室后，建立静脉通道。两组患者均于麻醉前采用5%葡萄糖盐水(6～8 ml/kg)补充前晚禁食水丢失的液体量及生理需要量。对照组患者在麻醉诱导后予以乳酸钠林格液补充生理需要量;万汶组患者于麻醉诱导后，在20～30 min内以万汶(6%羟乙基淀粉液)15 ml/kg静脉输入。如患者在术中发生失血，且失血量达15% ～20%以上、Hb＜70 g/L时应输入等量同型异体血。

两组患者均采用咪达唑仑0.04～0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg进行麻醉诱导。气管插管后行机械通气，术中持续泵入瑞芬太尼 10 ～12 μg·kg－1·h－1和

丙泊酚4 ～6 μg·kg－1·h－1维持麻醉。手术结束前5 min 停用丙泊酚，手术终止时停用瑞芬太尼。根据术中情况使用麻黄素或阿托品。

1.3 观察指标 术中检测患者体温、血压(BP)、中心静脉压(CVP)、心律(HR)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。分别于AHH前(T1)、AHH完毕(T2)、手术开始后30 min(T3)、手术结束(T4)四个时间点采集静脉血检测纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)。

1.4 统计学方法 应用SPSS15.0统计软件进行分析，计量资料用表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者AHH前后血液指标变化 与T1比较，万汶组T4时间点Fib水平显著降低，T2、T3时间点APTT显著增高(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者血液指标比较()

表1 两组患者血液指标比较()

与T1比较:1)P＜0.05

T1 T2 T3 T4万汶组 Fib(g/L)3.4±0.5 3.2±0.3 3.0±0.4 2.7±0.21)组别(n=18)APTT(s)32.9±6.7 38.5±6.71)38.9±8.11)35.2±6.9 PT(s) 11.3±2.1 11.1±2.2 12.3±1.1 12.3±2.1对照组 Fib(g/L)3.6±0.8 3.4±0.4 3.2±0.4 2.7±0.2(n=17)APTT(s)31.1±4.9 34.9±6.2 32.7±7.8 34.9±6.2 PT(s)11.9±1.0 12.3±2.4 12.9±2.7 12.3±2.0

2.2 两组患者甲状腺功能比较 与T1比较，万汶组和对照组随着时间的延长，TSH、FT3及FT4水平均有所降低(P＜0.05或＜0.01);与对照组比较，万汶组TSH在T3和T4时间点均显著高于对照组(P＜0.05)，FT4水平在T2、T3及T4时间点上均显著高于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者甲状腺功能比较()

表2 两组患者甲状腺功能比较()

与T1比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与对照组比较:3)P＜0.05

T1 T2 T3 T4万汶组 TSH(μIU/ml) 9.0±2.1 7.5±1.92)8.0±1.33)8.4±2.13)组别(n=18)FT3(fmol/ml) 7.2±2.1 4.2±2.12)5.3±1.62)7.1±2.03)FT4(fmol/ml) 15.3±2.9 11.3±2.01)3)11.4±2.51)3)14.0±2.43)对照组 TSH(μIU/ml) 8.7±2.5 6.9±2.72) 6.0±1. 5.4±2.22)(n=17)FT3(fmol/ml) 7.6±1.6 4.7±1.92)4.7±2.62)5.3±2.12)FT4(fmol/ml) 16.3±2.1 15.3±2.5 17.4±2.1 19.0±3.12)

3 讨论

输血是临床手术不可缺少的医疗手段。近年来，随着全民对血液制品风险意识及血液需求量不断增高，血源的短缺，寻找安全有效的血源成为当前一项重要的医疗手段。然而，仅靠社会献血难以满足医疗工作的需求，而且血液匹配难、储存难、运输难等进一步增加了输血的风险。AHH是由最初的急性等容血液稀释发展而来，通过输入生物制品增加血容量最终达到血液稀释的目的，可改善失血后血容量不足的状况〔2〕。

腰后路减压植骨内固定手术对患者创伤大，且患者的失血量过多，而老年患者耐受性差，严重失血会危及生命，因此，术前预防对于保护患者的安全具有重要的意义。脊柱手术患者一般无其他器质性病变，因而可选择术前AHH进行血液保护，从而减少术中大出血行异体血输注的量〔3〕。万汶溶液是新一代扩容药物，能有效发挥渗透活性并维持血浆胶体渗透压，可达到约8 h的循环稳定效应，且不良反应小〔4〕。刘际童〔5〕研究发现万汶在老年肝癌手术时行急性血液稀释是有效和安全的。本研究同样发现万汶较乳酸钠林格液具有更好的扩容效果。

大型手术的应激反应可引起的血液中甲状腺功能异常〔6〕。此外，血液稀释可能使患者的FT4释放增加，从而导致其向FT3转化的量减少，这可能是导致甲状腺功能变化的原因之一〔6〕。此外，采用体外循环后甲状腺素水平立即明显下降，而且术后进一步加重，因此认为，血液稀释不是导致术后FT3和FT4下降的主要原因〔6〕。本研究对腰后路减压植骨内固定手术患者采用AHH扩容，排除手术的影响，AHH可导致机体甲状腺激素降低。但本研究并未发现患者发生甲状腺疾患，正确的手术并不会对患者甲状腺产生病变反应。本研究同样还发现，相比格林溶液，万汶的效果更稳定，且患者恢复的更快。

1 Hickey E，Karamlou T，You J，et al.Effects of circuit miniaturization in reducing inflammatory response to infant cardiopulmonary bypass by elimination of allogeneic blood products〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81(6):2367-72.

2 Hoda MR，El-Achkar H，Schmitz E，et al.Systemic stress hormone response in patients undergoing open heart surgery with or without cardiopulmonary bypass〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;82(6):2179-86.

3 Xiao H，Du B，Xu H.Application of acute extreme hypervolemic hemodilution in spine surgery〔J〕.Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi，2007;21(10):1090-3.

4 张明军，韩 晗，邱丽琳，等.6%羟乙基淀粉行急性超容血液稀释对血电解质及酸碱平衡的影响〔J〕.临床军医杂志，2009;37(1):88-90.

5 刘际童.万汶急性超容血液稀释用于老年肝癌手术对凝血功能及肾功能的影响〔J〕.中国现代医学杂志，2011;21(13):1508-10，1514.

6 Chu SH，Huang TS，Hsu RB，et al.Thyroid hormone changes after cardiovascular surgery and clinical implications〔J〕.Ann Thorac Surg，1991;52(4):791-6.