持续颅内压监护在自发性脑出血破入脑室治疗中的作用

赵千山，黄浩炜，何明亮，陈日朝，薛道金

（暨南大学医学院附属江门市中医院神经外科，广东 江门 529000）

自发性脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一种发病率高、病死率高、致残率高的脑血管疾病，发病1年后生存率仅为38%，致残率为80%～95%［1，2］，而合并脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的 ICH 临床转归相当差［3］。动态颅内压监测是利用传感器和监护仪对颅内压连续监测，并以此为依据对患者调整脱水降颅压治疗。本研究对我院2010年3月至2012年9月收治的自发性脑出血破入脑室的患者进行颅内压监护治疗，以期对ICH合并IVH治疗上有更深入的了解，以降低病死率及致残率。现报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2010年3月至2012年9月我院收治的自发性ICH破入脑室患者120例。选择标准：发病后24 h内经CT证实为自发性ICH破入脑室，GCS≤12分，自发蛛网膜下腔出血患者因需进一步明确病因和针对性手术治疗未纳入；合并其他专科严重疾病可能影响预后者未纳入；入选患者中，男63例，女57例，年龄17～79岁，平均年龄60.4岁；深昏迷9例（GCS 3～5分），中度昏迷40例（GCS 6～8分），浅昏迷71例（GCS 9～12分）。其中86例有明确高血压病史，21例有无高血压病史不详，13例明确无高血压病史。将患者随机均分为2组：治疗组（60例）：侧脑室穿刺引流+持续性颅内压监护；对照组（60例）：单纯侧脑室穿刺引流。患者均知情同意。2组患者在CT上显示的出血体积及中线移位<10 mm情况比较无统计学差异（P>0.05）。两组性别、年龄及治疗前GCS评分比较无统计学差异（P>0.05，表1）。

1.2 治疗方法

2组患者在常规治疗的基础上，均行侧脑室穿刺置管外引流，必要时加血肿腔置管引流。治疗组采用脑室穿刺置管法，使用颅内压监测仪（美国强生公司Cadman ICP EXPRESS）和MICROSRTMICP传导器，连续监测7～10 d。根据监测的颅压值调整脱水药剂量和引流高度及引流量，使其压力尽量保持20 mmHg以下，如压力仍≥30 mmHg则选择开颅手术。对照组除无颅内压监测外其他治疗相同。

1.3 疗效观察与评价

比较2组患者术后1周GCS评分和2周总体病死率、总体预后、总体未死亡患者致残及再出血情况（复查CT血肿增大或者脑室内积血增多超过20%以上者，判定为再出血）。6个月后随访，根据GOS评分和Barthel指数评分对预后作出评价，＞60分为良好，≤60分为不良。

1.4 统计学处理

利用SPSS 18.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者GCS评分、总体病死率和总体预后比较

2组患者治疗1周后GCS评分差异具有统计学意义（P<0.05），见表 2。

2.2 2组患者总体病死率、总体预后、致残情况及再出血比较

治疗组患者病死率、预后良好率、重度残疾率、再出血率低于对照组，预后良好率高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表 3。

3 讨论

ICH是急性脑血管疾病中的危重类型，30 d的病死率为35%～52%，其中绝大部分死亡在2周内［4］。国外研究认为36%～50%的自发性 ICH 患者合并 IVH［5］。Tuhrim 等［6］报道合并IVH者30 d病死率为43%，而单纯脑实质出血者的病死率仅为9%。

表1 2组患者性别、年龄及治疗前GCS评分比较

表2 2组患者治疗1周后GCS评分比较

表3 2组患者总体病死、总体预后、致残情况及再出血比较

本研究结果显示：与对照组比较，治疗组总体病死率显著降低（P<0.05），说明颅内压变化比临床症状出现早，通过监测颅压值变化及时采取手术措施，能够挽救生命，证实颅内压监测十分必要。从GCS评分来看，治疗组的疗效明显优于对照组，而对照组再出血率较治疗组高，考虑与未用颅内压监测调整导致颅压波动大有关。治疗组总体病死率和重度残疾率较对照组低，说明在颅内压监测下调整引流和脱水降压，能有效掌控脑血流量和脑灌注压，可以改善患者预后，与文献报道一致［7］。

由此可见，ICH合并IVH的患者单纯脑室外引流虽然可以引流脑室的积血降低颅压，但是此类手术后是否再出血无法预知和掌控，对于再次开颅手术时机的选择也没有统一标准，仅凭医务人员个人经验观察容易延误病情，而颅内压监测的应用解决了这一难题。

颅内压是神经外科临床中的一项重要指标，对疾病的判断有重要参考价值。随着对颅内高压病理过程认识的不断加深，颅内压监测被临床广泛接受，其操作简便，测量准确性高。在美国就把颅内压监测写进了《美国严重颅脑损伤处理指南》中［7］。近年来，许多学者研究认为通过颅内压监测和动脉血压计算出脑灌注压，监测两者压力（颅内压和脑灌注压）比单纯的颅内压监测更有临床意义［8］。通过监测脑灌注压和颅内压，把血压控制在适当水平，保证合适的脑灌注［9］，防止脑缺血，对细胞修复和患者恢复极其重要。目前一般认为颅内压15 mmHg以下（必要时放宽至20 mmHg甚至25 mmHg）、但同时脑灌注压应保持在70～90 mmHg水平既可以预防脑缺血又可以防止过度灌注［10］。以往在没有颅内压监测的条件下，也无法计算脑灌注压，患者往往容易因血压过高造成颅内再出血或过低造成脑缺血。

综上所述，在ICH合并IVH治疗中实施颅内压监测，根据患者颅内压监测数值变化调整引流管的高度及引流量，指导脱水以及手术治疗，对于预防恶性颅高压及脑疝形成，提高患者生存率，降低死亡率、致残率都具有重要临床价值。

［1］张文德，吴勤奋，邹志浩，等．血肿腔钻孔联合侧脑室置管引流治疗老年性高血压脑出血的临床研究［J］．中华神经医学杂志，2011，l0（4）：410-412．

［2］Tuhrim S.Intracerbral hemorrhage-improving outcomg by reducing volume［J］.N Engl Med，2008，358（20）：2174-2176.

［3］Bhatia A，Gupta AK．Neuromonitoring in the intensive care unit．l．Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring［J］．Intensive Care Med，2007，33（7）：1213-l271.

［4］周宏珍，吕田明，申鹏，等.神经生长因子与丹参对脑缺血再灌注海马神经元的保护作用［J］．南方医科大学学报，2011，31（6）：965-969．

［5］Brain Trauma Foundation．Guidelines for the management of severe traumatic brain injury［J］．J Neurotrauma，2007，24（Suppl1）：106．

［6］Tuhrim S，Horowitz DR，Sacher M，et al.Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage［J］.Crit Care Med，1999，326（12）：617-621.

［7］Lavinio A，Menon DK．Intracranial pressure：why we monitor it how to monitor it，what to do with the number and what is the future?［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：117-123．

［8］Farahvar A，Huang JH，Papadakos PJ．Intraeranial monitoring in traumatic brain injury ［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（2）：209-213．

［9］White H，Venkatesh B．Cerebral perfusion pressure in neurotrauma：a re-view［J］．Anesth Analg，2008，107（3）：979-988．

［10］马青峰、贾建平，薛素芳，等.急性脑梗死患者血管异常与CT灌注成像及临床预后关系的研究［J］．首都医科大学学报，2010，31（2）：149-153．