81例胰腺癌后程加量三维适形放疗的疗效分析

李光，于洋洋，韩冲，乔俏，党军，顾菲，李建军，姚雷

（中国医科大学附属第一医院放疗科，沈阳 110001）

由于胰腺癌早期症状缺乏特异性，约80%病例在确诊时已有远处转移，或因侵犯周围血管而丧失根治性切除手术的机会。胰腺癌5年生存率低于5%，中位生存期低于20个月［1］。近年来随着放射治疗技术的不断进步，放射治疗已成为胰腺癌综合治疗的重要组成部分。本研究利用后程加量三维适形放射治疗技术治疗了无法手术切除的局部晚期胰腺癌81例，现将临床疗效报道如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2002年1月至2005年1月在我院初次接受三维适形放射治疗并可进行临床分析的胰腺癌病例81例。全部病例经CT或MRI、PET-CT扫描发现胰腺占位病变，CA19-9水平和（或）PET-CT SUV值升高。薄层CT增强扫描（5 mm层厚）结合PET-CT及术中所见，81例患者均未发现远处转移，均为因十二指肠或腹腔干、肠系膜上动脉等血管器官受累，或因腹膜后腹腔淋巴结转移而无法手术切除的局部晚期胰腺癌病例。AJCC（第六版）临床分期ⅡB期27例，Ⅲ期54例。男59例，女22例，年龄46～78岁（中位年龄57.8岁）。肿瘤位于胰头56例，位于胰体尾25例。胰头部肿瘤患者中有13例不同程度出现皮肤黄染、皮肤瘙痒、大便陶土色改变等梗阻性黄疸症状，11例先行减黄治疗，其中3例行开腹探查胃十二指肠空肠吻合术，3例胆管引流术，5例胆道支架内引流术。全部患者均行血清CA19-9检测，68例患者血清CA19-9值＞33 U/mL，17例患者治疗前2周内行PET-CT扫描检查，42例患者采用PET-CT定位（3例开腹探查胃十二指肠空肠吻合术患者全部采用 PET-CT 定位），SUV 值均＞2.4［2］，平均 SUV值 10.11±4.51。

1.2 治疗及随访方法

定位前6 h禁食，将患者置于真空垫上，抽真空定型后再用体膜固定，在体膜上做标记点。39例患者使用螺旋CT以5 mm层厚行全腹（膈肌至L5椎体下缘水平）增强扫描，42例患者行PET-CT扫描定位，将扫描信息通过网络传输到ADAC公司Pinnacle3 TPS工作站。靶区勾画时参照PET-CT图像，GTV包括短径＞1.0 cm的肿大淋巴结，GTV外放0.5 cm为CTV，PTV在CTV的基础上外放1.0 cm。采用SEMINENS公司Prums直线加速器6MV-X线，5～8个非共面照射野进行三维适形放疗，剂量率2 Gy/min。2 Gy/f，40 Gy/20f后，2.5 Gy/f，15～20 Gy/6～8 f，总DT=55～60 Gy。90%以上等剂量曲线包绕95%计划靶体积，胰头癌 50%左肾平均受量（2.4±1.2）Gy；胰体尾癌50%右肾平均受量（3.0±0.8）Gy。共47例患者进行同步和（或）巩固化疗，其中31例患者进行以吉西他滨为基础方案的静脉化疗，16例患者行卡培他滨口服化疗；39例患者完成≥2个周期化疗。治疗中给予氢氧化铝凝胶、胃复安及恩丹司酮等药物对症治疗。

治疗后3年内每3个月随访1次，第4～5年每6个月随访1次。复查内容包括：CA19-9检测［3］、CT或MRI扫描、胸部CT扫描、腹部超声和骨ECT扫描等。治疗结束3个月时，检测CA19-9水平，评估疼痛缓解率。生存时间为首次接受放射治疗开始时间至死亡时间。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier法计算生存率，并采用Logrank检验法进行单因素预后分析，将有意义因素带入Cox回归模型进行多因素预后分析，其余用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

2.1.1 疼痛缓解率：35.7%（20/56）胰头癌和88.0%（22/25）胰体尾癌患者在治疗前出现不同程度的上腹部不适及腰背部疼痛。治疗结束3个月时，5例胰头癌和9例胰体尾癌患者疼痛完全消失，10例胰头癌和8例胰体尾癌患者疼痛明显缓解。疼痛缓解率为76.2%（32/42），其中胰头癌为75.0%，胰体尾癌为77.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.1.2 CA19-9水平：治疗前68例患者血清CA19-9值＞33 U/mL（正常值上限），除外其中＞1 000 U/mL 的31例患者，可以测得具体数值的37例患者平均值（383.6±126.7）U/mL；在治疗结束后3个月时，37例患者中的33例患者进行了CA19-9水平检测，平均值（83.5±46.1）U/mL，与治疗前相比明显降低，差异有统计学意义（P<0.01，95%差分置信区间：257.7～337.616）。

2.2 生存时间

随访截止时间至2011年6月，随访时间7～96个月（中位随访时间17个月），失访5例，随访率93.8%。胰腺癌放疗后 1、2、3、5年生存率分别为71.6%、28.4%、19.8%、3.7%。

2.2.1 放疗预后Logrank单因素分析（表1）：治疗前SUV值＜10.11、临床分期Ⅱ期、放疗剂量≥57.5 Gy及进行过≥2个周期化疗的患者治疗后生存时间明显延长，单因素分析显示这些因素是胰腺癌患者预后的相关因素，而治疗前CA19-9值、胰腺癌生长部位、年龄和性别与胰腺癌患者预后无相关。

2.2.2 放疗预后多因素分析（表2）：对单因素分析显示有意义的预后相关因素进行Cox分析，结果显示治疗前SUV值和放疗剂量是独立预后因素。以治疗前SUV值和放疗剂量为分层条件的胰腺癌生存曲线图见图1、图2。

2.3 不良反应

根据RTOG急性放射损伤分级标准，放射治疗中出现Ⅰ级上消化道反应者占45.6%（37/81），Ⅱ级上消化道反应者占10.3%（9/81），给予胃复安及恩丹司酮等药物对症治疗后缓解。7例胰头癌患者分别于放疗后4～13个月出现十二指肠黏膜溃疡，2例胰体癌患者分别于放疗后6、10个月出现胃溃疡，消化道溃疡病例占11.1%,其中1例十二指肠黏膜溃疡患者出现上消化道出血，经内科治疗后症状均见缓解。1例放射治疗后2个月出现十二指肠穿孔，开腹后发现肿瘤侵透十二指肠壁。

表1 81例胰腺癌放疗患者的Logrank单因素预后分析Tab.1 Logrank univariate analysis of 81 pancreatic cancer patients treated with radiotherapy

表2 81例胰腺癌放疗患者的Cox多因素预后分析Tab.2 Multivariate Cox proportional hazard analysis of 81 pancreatic cancer patients treated with radiotherapy

3 讨论

近年来随着三维适形放射技术在临床上的应用，可将放射线精确地聚焦在胰腺病灶区，在提高肿瘤靶区放射剂量的同时，降低了周围正常组织受量，从而使中晚期胰腺癌放射治疗疗效有了明显的提高。据文献报道，中晚期胰腺癌三维适形放疗+化疗综合治疗1、2年生存率分别为61.0%和28.0%［4］，Ⅰ～Ⅲ期胰腺癌三维适形放射治疗后1年生存率可达 67.4%［5］，于金明等［6］使用三维适形放射治疗技术治疗了1组胰头癌患者，治疗后1年生存率为92.3%，2年生存率为70.0%，是迄今为止报道疗效最好的1组病例。临床研究证实，常规分割剂量治疗肿瘤时虽然放疗反应轻，但因肿瘤有后程加速再增殖的特性，往往达不到很好的肿瘤控制作用［7］；分次剂量增加虽然可以提高胰腺癌放疗疗效，但胃、十二指肠等早反应组织的损伤会同时加重。探索改变放疗分割剂量方式，在提高胰腺癌放疗疗效的同时不增加不良反应成为胰腺癌临床放疗研究的关键。本研究结果显示，胰腺癌后程加量三维适形放疗的 1、2、3、5 年生存率分别为 71.6%、28.4%、19.8%、3.7%，优于常规分割剂量三维适形放疗的疗效。胰腺为腹膜后器官，其前方覆盖胃肠组织，采用后程加量三维适形放疗过程中约56.8%的患者出现Ⅰ、Ⅱ级上消化道反应；由于十二指肠包绕胰头，而胃小弯临近胰尾，放疗后发生消化道溃疡的病例占据11.1%，与文献报道［5］的常规分割剂量三维适形放疗发生率相近。

本研究预后单因素分析发现，临床分期、是否化疗、治疗前SUV值及放射剂量是胰腺癌患者放疗预后的相关因素。Ⅱ期胰腺癌后程加量三维适形放疗1、2年生存率分别为88.9%和59.3%，Ⅲ期胰腺癌为61.1%和11.1%，优于手术治疗［8］，说明后程加量三维适形放疗可替代手术，成为Ⅱ、Ⅲ期胰腺癌的主要治疗手段。放射治疗后局部复发和转移是影响胰腺癌患者生存的主要因素，胰腺癌转移部位以区域淋巴结和肝脏为主。放疗联合化疗可明显减少和推迟区域淋巴结及肝脏转移的发生［9］。据文献报道，三维适形放疗联合吉西他滨化疗可明显提高胰腺癌患者的1、2年生存率［10］。本组资料显示，接受≥2个周期同步和（或）巩固化疗的胰腺癌患者1、2年生存率（82.1%、41.0%）明显高于未进行化疗或化疗少于2周期的患者（59.5%和14.3%）。

本组数据预后多因素分析发现，治疗前SUV值及放射剂量是胰腺癌患者放疗预后的独立相关因素。治疗前SUV值对乳腺癌、食管癌、口腔肿瘤和结直肠癌等多种肿瘤的预后有预测作用［11］。杨明丽等［12］认为SUV值是胰腺癌患者放疗后CR+PR的独立预后因素，发现SUV值每升高1个单位，CR+PR的可能性就下降2.94倍。姜磊等［13］的研究结果显示胰腺癌患者的生存时间明显受临床分期和SUV值的影响，临床分期和SUV值是胰腺癌生存的独立预后指标。本研究结果与文献报道相近，进一步证实了治疗前SUV值与胰腺癌生存的相关关系。研究发现，分次照射剂量大小、照射总剂量及照射间隔时间对胰腺癌放疗预后影响很大［14］。临床实践证实，提高肿瘤照射剂量能达到增加局部控制率的目的，并有望提高远期生存率。本研究结果证实在等效生物剂量下放射剂量的提高，可带来胰腺癌患者生存时间上的获益。

放射治疗对缓解胰腺癌患者腰背部疼痛的作用十分确切。本研究中，疼痛缓解率为76.2%，与文献报道相近［5］，止痛效果可持续2～4个月。血清CA19-9水平变化是评估胰腺癌放疗近期疗效另一个重要指标。胰腺癌CA19-9水平升高者放疗后1年生存率低于CA19-9水平正常者，对血清CA19-9水平进行监测，可以评价胰腺癌的疗效、疾病进展和复发［15，16］。本组资料显示，后程加量三维适形放疗后3个月，胰腺癌患者血清CA19-9水平较治疗前出现明显下降。

后程加量三维适形放疗不良反应轻，与化疗联合使用可明显改善局部晚期胰腺癌患者的生活质量，提高患者的生存率，可能成为局部晚期胰腺癌的主要治疗手段。

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