具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌临床病理分析

张升瑞，王星，孙洁，宦大为，王翠芳

（沈阳医学院奉天医院1.普外科；2.病理科，沈阳 110024）

乳腺癌目前是女性发病率最高的恶性肿瘤，有较高的异质性。2000年Perou采用基因芯片技术首次对人类乳腺组织标本进行基因表达谱分析，根据基因表达谱的差异对乳腺癌进行了分子分型，其中包括基底细胞样型［1］。目前，多数学者认为基底细胞样乳腺癌属于三阴性（ER、PR、Her2均阴性）并表达基底细胞免疫表型的CK5/6、CK14、EGFR等标志物［2，3］，三阴性乳腺癌对大多数内分泌治疗及针对Her2过表达和雌孕激素受体表达阳性的乳腺癌的靶向治疗不敏感，预后较其他类型乳腺癌差。为了帮助临床工作根据形态学及免疫表型更有效地从三阴性乳腺癌中鉴别诊断基底细胞样乳腺癌，本文选择了乳腺癌中三阴性病例观察基底细胞样免疫表型的表达情况，探讨基底细胞样乳腺癌免疫标志物的选择、该病变独特的临床病理特征及相关预后指标，进一步证实基底细胞样乳腺癌分型的临床意义。

1 材料与方法

1.1 材料

收集沈阳医学院奉天医院2006-2009年ER、PR及Her2三阴性乳腺癌标本42例。患者年龄35～84岁，平均52岁；乳腺癌组织学分型：浸润性导管癌29例，髓样癌6例，浸润性小叶癌1例，浸润性微乳头状癌2例，浸润性乳头状癌2例，黏液癌1例，化生性癌1例；乳腺TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例；核分级：Ⅰ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级25例；有淋巴结转移14例，无淋巴结转移28例。

1.2 方法

标本均用10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋，免疫组化采用Envision法，AEC显色。抗体包括ER、PR、Her2、CK5/6、CK14、EGFR、Ki67、P53，所有抗体均购于福州迈新生物技术开发公司。ER、PR、Ki67、P53 为细胞核阳性，Her2、EGFR 为细胞膜阳性，CK5/6、CK14为细胞膜和细胞质阳性。按照中国和美国最新乳腺癌Her2检测指南（2009版）中关于Her2的判读标准，不着色或（+）为Her2阴性。其余标记物按明确显色并分布>5%计为阳性。所有病例ER、PR及Her2均重新做免疫组化证实为阴性。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0统计软件，采用χ2检验比较具有与不具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌在临床病理特征和Ki67、P53表达等方面的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CK5/6、CK14和EGFR免疫组化结果

42例三阴性乳腺癌表达CK5/6、CK14和EGFR 3项标志物中的1项或多项均计为具有基底细胞样表型，其中表达1项标志物病例：CK5/6阳性7例（图1）、EGFR阳性1例；表达2项标志物病例：CK5/6和CK14阳性9例，CK5/6和EGFR阳性 6例；3项标志物均表达1例。合计具有基底细胞样免疫表型共24例（占57.1%），不具有基底细胞样免疫表型18例（占42.9%）。

2.2 具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌形态学分类及共有的形态学特征

42例三阴性乳腺癌的组织学类型以浸润性导管癌为主，有29例，其他特殊类型乳腺癌13例。24例具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌中浸润性导管癌17例，髓样癌5例，浸润性微乳头状癌1例，化生性癌1例。形态学上具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌大部分具有核级别高（图2A）、伴有大片不规则坏死（图2B）、间质有多少不等淋巴细胞浸润、瘤组织周边推挤性生长等特点，其中前两者最多见。6例浸润性导管癌和1例浸润性微乳头状癌有5%～50%的癌细胞表达基底细胞样免疫表型标志物，这部分区域癌组织也见上述特征性形态学改变，而不表达基底细胞样免疫表型标志物的三阴性乳腺癌这些特征少见。见表1。

表1 三阴性乳腺癌形态学分类与免疫表型对应关系Tab.1 The correspondi ng rel at i onshi p bet w een m orphol ogi calcl assi f i cat i on oft ri pl e-negat i ve breastcancerand phenot ype Morphological classification n Basal cell-like type Non basal cell-like type Invasive ductal carcinoma 29 17 12 Medullary carcinoma 6 5 1 Invasive lobular carcinoma 1 0 1 Invasive micropapillary carcinoma 2 1 1 Invasive papillary carcinoma 2 0 2 Metaplastic carcinoma 1 1 0 Mucinous carcinoma 1 0 1 Total 42 24 18

2.3 具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌与临床病理特征和Ki67、P53表达的关系

24例具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌和18例不具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌与年龄、淋巴结转移情况、肿瘤大小、分期、核分级以及Ki67（图3，4）、P53表达的关系见表2。具有和不具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌比较，核级别、Ki67表达均有统计学差异（P＜0.01）。

3 讨论

乳腺癌分子分型的提出，表明现代临床病理学诊断已经从单纯的形态学诊断转入形态学与分子表达特征相结合的诊断。具有基底细胞样免疫表型的乳腺癌目前在临床工作中被逐渐认识，其病理组织学、临床表现、免疫表型、治疗和预后均具有独特特征。Banerjee等［4］研究显示具有基底细胞样免疫表型的乳腺癌ER、PR、Her2表达阴性，即三阴性。国内方琦等［5］发现三阴性乳腺癌较Her2阴性但ER、PR阳性的乳腺癌Ki67和P53表达水平更高。大部分文献证实三阴性乳腺癌预后较差，而且突出表达基底细胞样免疫表型，这类乳腺癌组织学级别高、预后差，常规辅助治疗不敏感［6］。基于上述研究结果，本文将研究重点放在三阴性乳腺癌，选取了这部分乳腺癌作为研究样本。

本文采用被普遍应用和认可的乳腺基底细胞标志物 CK5/6、CK14 和 EGFR［2，3］作为确定该病变表型的抗体，结果CK5/6单独或联合 CK14和/或EGFR表达病例达23例，占24例表达基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌近全部，余1例为EGFR单独表达。CK14表达病例均有CK5/6的表达，因此本文结果提示CK5/6是最能反映乳腺癌基底细胞样免疫表型的标志物，配合EGFR可能基本做到对这一类型乳腺癌的免疫组化筛选。

本文三阴性乳腺癌的基底细胞样免疫表型主要分布在浸润性导管癌的组织学高级别病例及大部分髓样癌、化生性癌及浸润性微乳头状癌的低分化区域，这些区域形态学改变与文献报道相同［7，8］。基底细胞样乳腺癌的形态主要表现为：癌细胞呈合体细胞样，核仁明显，核分裂多见，核质比增大，呈巢状或片状排列，细胞间界限不清楚，组织学分级多为Ⅲ级；癌细胞呈膨胀性、推挤性、非浸润性生长，肿瘤与周组织分界较清楚；癌细胞间缺乏腺管样结构，常伴有“缎带样”肿瘤结构及地图样坏死或粉刺样坏死，并组成所谓“腔道”结构；肿瘤中心胶原化瘢痕或出现无细胞性纤维化区，肿瘤周边或癌细胞之间有不同程度的淋巴细胞浸润，还常可见到透明细胞、梭形细胞及鳞状上皮分化。当然，上述特征并不出现在每个病例，甚至部分病例只是局部有这些形态改变并表达基底细胞样表型标志物，这可能与乳腺癌的异质化有关。本文中浸润性小叶癌、浸润性乳头状癌及黏液癌未见基底细胞样免疫表型的表达，这三类乳腺癌在三阴性中的病例也较少。

表2 具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌与临床病理特征和Ki 67、P53表达的关系Tab.2 The correl at i on oft ri pl e-negat i ve breastcancerw i t h basalcel l-l i ke phenot ype and cl i ni copat hol ogi calf eat ures，Ki 67，p53 Characteristic n Basal cell-like type Non basal cell-like type P Age（year）≤52 25 12 13 0.147＞52 17 12 5 Lymph node metastasis Yes 15 8 7 0.710 No 27 16 11 Diameter of tumor（cm）≤2 12 6 6 0.554＞2 30 18 12 TNM stageⅠandⅡ 33 19 14 0.914Ⅲ9 5 4 Nuclear gradeⅠandⅡ 17 2 15 0.000Ⅲ25 22 3 Ki67+30 22 8 0.001-12 2 10 P53+14 7 7 0.508-28 17 11

我们将42例三阴性乳腺癌分为具有和不具有基底细胞样免疫表型2组，分析与临床病理特征及Ki67、P53表达的关系，结果发现具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌核级别明显高于不具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌，且Ki67在前者高表达，两者比较有统计学差异，年龄、淋巴结转移情况、肿瘤大小、分期及P53表达情况两者比较差异无统计学意义。有研究表明，Ki67抗原表达可反映肿瘤的细胞增殖活性，与恶性肿瘤的发展、转移和预后高度相关［9］。本文具有基底细胞样表型的乳腺癌核级别高且高表达Ki67，提示该类病变较不具有基底细胞样免疫表型的三阴性乳腺癌可能有更易转移、预后更差的倾向。尽管本文其他临床病理指标并未体现出这种结果，但Ki67作为独立指标在判断基底细胞样免疫表型乳腺癌的预后趋势方面是有意义的。P53蛋白作为转录因子，通过阻止细胞复制和启动细胞凋亡，保持基因的稳定性，维持细胞正常生长，抑制恶性增殖，对细胞生长起负调节作用。若该基因由于突变、丢失或重排而失活，细胞可能发生恶性变［10］。国内俞巍等［11］运用FISH方法检测乳腺癌Her2基因的表达，发现P53阳性组Her2过表达，也有研究证明P53基因突变在三阴性乳腺癌中的表达高于非三阴性乳腺癌，是评估三阴性乳腺癌预后的重要因素［12］。本文研究结果提示在三阴性乳腺癌中P53对于是否具有基底细胞样免疫表型乳腺癌的评估无特殊意义。

目前免疫组化结合形态学诊断是较为经济有效且方便快捷的病理诊断方法，基底细胞样乳腺癌概念的提出虽然出自分子水平实验手段，但越来越多的研究显示蛋白水平也可以较好的反映该病变，并且总结出比较有规律的形态学特点和一些有效的免疫组化指标，这在一定程度可以使大部分的基底细胞样乳腺癌患者得到诊断。总之，基底细胞样三阴性乳腺癌的治疗尚无敏感化疗方案，对这部分疾病的筛选和进一步探讨相应治疗方案具有重要的临床意义，本文认为特征性的形态学改变、CK5/6和/或EGFR基底细胞样免疫标志物的使用及Ki67辅助应用在诊断基底细胞样型免疫表型乳腺癌和判断预后中有实际应用意义。

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