构建顾问医师模式推动区域新农合双向转诊守门人体制建设的调查研究

尹继明，苏黛丝，李伟明，林纯良，陈光镇，刘元生，程本坤，宋宝香，陈国翔，林广裕，李 乔，林之喆，俞光胜

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗服务下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”双向转诊守门人体制成为目前公认的解决“看病难、看病贵”的有效途径之一。我国多地已在积极探索双向转诊的有效途径，但至今尚未有操作性较强、值得推广的范例［1］。现有研究认为双向转诊难以落实的原因在于:缺乏可操作的转诊标准和指南［2－3］;基层医疗机构自身能力尚不足;居民对基层医疗机构的现状和医疗水平缺乏信任感;上级医院为避免下转患者在康复治疗期间发生医疗纠纷的连带责任，造成上转容易、下转难的现象［4］。基于此，本调查以汕头区域为样本［5］，在专家访谈和问卷调查的基础上，结合当地农民“上大医院看病找熟人”的民情，提出构建顾问医师模式，来推动区域内新型农村合作医疗 (新农合)双向转诊守门人体制的建立。

顾问医师模式是指在不改变目前医疗规则的前提下，区域新农合主管部门为乡镇卫生院的责任医师配置数位三级医院的顾问医师，顾问医师指导责任医师对患者进行诊疗，对需要转诊的患者提出参考性建议，并实行提高双向转诊患者的报销比例、及时下转康复患者等激励手段。

1 对象与方法

1.1 调查对象

1.1.1 新农合管理专家和医疗专家 选取粤东某市卫生局、农合办、人社局医保科、三级医院和乡镇卫生院等的新农合管理专家5名，卫生法律专家1名，三级医院和乡镇卫生院有关医疗专家12名，共18名专家。

1.1.2 双向转诊具有典型代表性的三方主体 (1)三级医院医生:于2011年3—11月，每周末到区域内1家三级医院调查当日出门诊或病房值班及每月参加全市医保专家会议的内外妇儿各科医生，共调查了区域内所有三级综合医院4家和三级肿瘤医院1家的110名医生，作为被调查的顾问医师。(2)乡镇卫生院医生:采用整群抽样法，按照地理分布与区域中心城市距离的远近大致划分为近、中、远三个地区，在近、中、远三个地区分别抽取1、2、2家乡镇卫生院，共5所乡镇卫生院，调查其全部的执业医师/助理执业医师共92名;采用简单随机抽样法抽取2011年度在2家三甲医院进修的乡镇卫生院医生20名。共112名乡镇卫生院医生，作为被调查的责任医师。(3)参合农民:采用偶遇方式，选取在三级医院、乡镇卫生院和村卫生站就诊的参合农民患者或家属共1 500名，作为被调查的参合农民。

1.2 调查方法

1.2.1 访谈法 采用个人深入访谈和小型座谈法对18名专家进行意见征询。访谈主要内容包括:由于区域内新农合非强制首诊和双向转诊守门人缺位的现状，顾问医师模式能否建立，及推行区域新农合双向转诊守门人体制建设的切入点;核心问题是与现行的医疗法规的相容性和医疗风险的规避，及其具体操作方式的可行性。由本调查第一作者主持访谈，访谈结果依提纲请专家整理记录自己的谈话意见，再由课题组成员集成为调查结果。

1.2.2 问卷调查 采用自制调查问卷进行调查。(1)三级医院医生:调查问卷内容包括对双向转诊制度的知晓及实践情况、对顾问医师模式的态度、对患者转诊信息共享方式的看法等。共发放问卷110份，回收有效问卷103份，有效回收率为93.6%。(2)乡镇卫生院医生:调查问卷内容包括对双向转诊制度的知晓及实践情况、对顾问医师模式的态度、对患者转诊信息共享方式的看法等。共发放问卷112份，回收有效问卷112份，有效回收率为100.0%。(3)参合农民:调查问卷内容包括个人资料、对双向转诊制度的知晓及实践情况、就诊机构的选择情况、对双向转诊制度及顾问医师模式的看法等。共发放问卷1 500份，回收有效问卷1 031份，有效回收率为68.7%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 访谈征询结果

2.1.1 关于“以顾问医师模式为双向转诊切入点的看法”18名专家都认为这种设想非常好，认为顾问医师模式实质上就是上级医院医生对下级医院医生在业务指导的常态化，这种做法也符合当地农民“上大医院看病找熟人”的民情，但是关键要提高基层医院医生的诊疗水平，规范上下级医院医生的行为，提高参合农民的知晓度。其中5名新农合管理专家不约而同地将顾问医师模式与全科医生制度进行比较，结果都认为顾问医师模式中双向转诊的责任医师和顾问医师，与全科医生制度中双向转诊的全科医师和专科医师性质上是类似的，在时间延续上具有相容性。

2.1.2 强制首诊与非强制首诊的选择 12名专家考虑到区域内医疗资源分布不均、乡镇卫生院的服务水平得不到参合农民的信任，认为应该选择非强制首诊;且卫生法律专家认为强制首诊与现行的医疗法规不相容，现行的医疗法规并没有限制患者自主选择医院和医生，强制首诊目前肯定行不通。

2.1.3 双向转诊守门人由谁承担 15名专家认为责任医师由乡镇卫生院执业医师承担，11名专家认为乡村医生没有能力承担。至于顾问医师，10名专家认为必须是具备本科以上学历、副主任医师以上职称、临床经验丰富者。

2.1.4 患者信息在顾问医师与责任医师之间的共享方式 10名专家认为客观病历传真、主观病历电话交流这种方式比较现实，7名专家认为客观病历由患者传递比较好。卫生法律专家建议先电话口头交流主、客观病历后，以传真或电子邮件形式双方同时保存客观病历，这种共享方式与现行病历管理法规不冲突。

2.1.5 关于“顾问医师模式咨询性质的看法” 16名专家表示认同该说法，其中7名专家认为即使是咨询性质，仍然存在责任承担的问题。卫生法律专家也认同这种说法，至于责任承担，认为顾问医师是在责任医师存在医疗疑难问题时，提出诊疗建议供参考，是否采纳完全由责任医师决定，最终的诊疗行为结果应由责任医师承担。建议上下级医院通过签订协议，明确双方的权利义务及法律责任的承担。

2.1.6 关于“顾问医师模式与现行医疗法规、规则的相容性及医疗风险问题的看法” 13名专家认为顾问医师模式与现行的医疗法规能相容，2名专家提出与目前执业医师定点执业不兼容。卫生法律专家认为顾问医师模式不仅与现行医疗规则能相容，而且还有一定的积极作用，顾问医师对责任医师的咨询提出参考性建议，还能帮助患者做出理性判断，减少诊疗风险，与我国现行的《执业医师法》等法律法规不冲突。至于顾问医师模式是否增加了潜在的医疗风险，10名专家认为存在，且表示更多的担心是增加顾问医师的责任和风险，有3名专家提出由于顾问医师在没有直接接触患者的情况下，仅凭不熟悉的责任医师电话介绍，有时很难做出完全准确的判断，因此建议责任医师应事先在顾问医师所在医院进行专项进修。卫生法律专家认为是否上、下转诊的专业性意见，是医方基于对患者的病情考虑而提出的，对此后诊疗是有一定的影响，但是总的影响是积极的;对此建议设置顾问医师模式是咨询性质的知情同意书，医方履行告知义务，患方有自主选择权，也是患方承担医疗风险的证明文件。

2.2 问卷调查结果

2.2.1 医患双方对双向转诊守门人概念的知晓情况 医患双方对双向转诊守门人的知晓情况间差异有统计学意义 (χ2=203.41，P ＜0.01，见表1)。

表1 医患双方对双向转诊守门人的知晓情况〔n(%)〕Table1 Awareness of two－way referral gatekeeper from doctors and patients

2.2.2 医生对顾问医师模式的态度 有110名 (98.2%)乡镇卫生院医生认为顾问医师的指导是必要的。共有186名(86.5%)医生认可顾问医师模式，愿意承担责任医师或顾问医师;乡镇卫生院医生的参与意愿与三级医院医生比较，差异有统计学意义 (χ2=31.78，P＜0.01，见表2)。

表2 责任医师和顾问医师的承担意愿〔n(%)〕Table2 The willingness to be consultant doctor and responsible doctor

2.2.3 参合农民对医疗机构的选择意向 79.6%的参合农民选择乡村卫生站作为首诊医疗机构，见表3。

参合农民就医选择动机为多选题，59.9%的参合农民选择了“离家近”，57.0%选择了“费用低”，44.3%选择了“医生水平高”，见表4。

2.2.4 医患双方对顾问医师模式的利益诉求 促使参合农民实践双向转诊的因素中，选择“顾问医师对乡镇卫生院医生的指导及提供的诊疗意见”和“手续简单、快捷”者均超过50%，是主要的利益诉求;“节省费用”和“提高报销比例”是次要的利益诉求，见表5。

大部分被调查的乡镇卫生院医生在预测的4个利益点上选择了“增长或提高”，无人选择“减少”;同样，大部分被调查的三级医院医生肯定了预测的3个利益点，仅有4.0%的医生认为会“减少”患者群，见表6。

表3 参合农民对各级医疗机构的选择意向Table3 Participating farmers'selection preference among hospitals of different levels

表4 参合农民的就医选择动机Table4 Participating farmers'selection motivation among hospitals of different levels

表5 参合农民对顾问医师模式的期望利益Table5 Expected benefit of participating farmers to the consultant doctormodel

表6 医生对顾问医师模式的期望利益〔n(%)〕Table6 Expected benefit of doctors to the consultant doctor model

2.2.5 医生对顾问医师模式安排的意见 对于顾问医师模式的指导方式，有66名 (64.1%)三级医院医生倾向于固定指导一位与本人临床一级学科专业 (如急诊、外科、内科、妇产科、儿科等)相应的乡镇卫生院医生;57名 (50.9%)乡镇卫生院医生倾向于由临床一级学科各专业数位“顾问医师”指导其胜任“责任医师”的工作。此外，在患者诊疗信息沟通和共享方式上，共有116名 (54.0%)乡镇卫生院医生和三级医院医生选择在主、客观病历电话交流的基础上，再进行客观病历传真的简便方式。

3 讨论

3.1 区域内双向转诊概况 粤东某市区域内没有开展政策性引导的双向转诊［6］，转诊处于任意状态，参合农民对乡镇卫生院缺乏信任感，“小病”于卫生站就近取药应付，“大病”直奔大医院，当地农民有“上大医院看病找熟人”的习惯。双向转诊的开展，必须引入常态化外源性专业技术资源对乡镇卫生院的支持，提高其双向转诊的专业技术能力，增进参合农民对乡镇卫生院医生的信任感。区域内4家综合三级医院规模、业务水平差别不大，医生存在竞争病源的局面，上下级医院医生通过私人友好关系，交流协作上、下转患者，从而增加他们各自的患者源，是顾问医师模式构建的民情基础。

3.2 顾问医师模式与区域现状和法规有较高的相容度并具有可操作性 访谈结果表明:一是在非强制首诊基础上实施双向转诊;二是大多数乡镇卫生院基本上具备进行多发病、常见病诊疗的条件，工作量尚不足，有条件承担双向转诊责任医师的角色;三是针对顾问医师模式是否会增加医疗纠纷的问题，定义顾问医师对责任医师的指导属于咨询的性质，不属于会诊的性质，与相关医疗法规不冲突;医方必须履行告知患方说明义务，患方签署知情同意书，患者拥有知情选择权。

3.3 顾问医师模式于利益面上具有普惠性 问卷结果发现:上、下级医院医生和参合农民三方主体对双向转诊的态度是积极的，99.1%的乡镇卫生院医生都愿意承担非强制首诊双向转诊的守门人——责任医师，并对顾问医师有强烈需求;72.8%的三级医院医生表示愿意担任顾问医师;大部分参合农民对顾问医师模式也表示认同。三方主体对该模式给予肯定，尤其是认识到双向转诊的普惠性和上、下级医院医生的共同利益，如顾问医师模式引导患者进入双向转诊通道，可以增加各自的患者群从而增加经济利益，使该体制的重要主体——医生从根本上认同该体制并积极参与其中，同时参合农民对“提高诊疗水平、简化手续”的主要诉求与顾问医师模式的目标一致。

3.4 顾问医师模式与将来的全科医生制度相容并在时间上具有连续性 顾问医师模式中双向转诊的责任医师和顾问医师，与将来全科医生制度中双向转诊的全科医师和专科医师，都是引导和规范医疗资源的合理配置，在本质上都是上、下级医疗机构医生对患者的转诊，是一种必然趋势，只不过是在不同时期、不同环境条件下必须制定不同的政策的体现。

总的来说，对具有典型代表性的三级医院医生、乡镇卫生院医生和参合农民三方主体人群及专家群的调查结果表明，在该区域实施“以顾问医师模式推动双向转诊守门人体制”符合当地民情，具备可操作的条件，可以作为目前推动区域新农合双向转诊守门人体制建设的切入点。

4 建议

4.1 顾问医师模式基础上的双向转诊的具体安排方式 参合农民首先在责任医师所在的乡镇卫生院就诊，责任医师在诊疗过程中遇到专业上的疑问，可以随时用手机咨询顾问医师;若顾问医师认为患者病情在乡镇卫生院无法处理，将建议患者转到上级医院诊治，通过责任医师上转的参合患者，可以不通过门诊直接办理入院，并提高报销比例10%。责任医师同时应跟踪患者在上级医院的诊疗情况，了解患者病情转归情况。在病情明显好转后，责任医师会同上级医院医师，将建议患者下转到乡镇卫生院继续诊疗，帮助患者节省费用，不接受下转建议在上级医院继续住院的降回原来报销比例，引导参合农民进入双向转诊通道。

4.2 建立纵横结构的顾问医师咨询网 由区域新农合主管部门牵头，在双向选择的基础上为乡镇卫生院的每位责任医师配置3～5名一级学科专业相应 (如内、外、妇、儿科和急诊等)不同的三级医院专科医师，作为其顾问医师，每名顾问医师负责指导2～3名一级学科专业相应的责任医师，形成纵向顾问医师咨询关系，并由不同专业的顾问医师之间形成横向的互荐关系，构成区域内开放的纵横咨询网结构，用这种顾问医师模式推动区域新农合双向转诊守门人体制的开展。

顾问医师模式下的责任医师由乡镇卫生院具备大专学历、医师以上职称的医生承担，顾问医师由市级医院具备本科以上学历、副主任医师以上职称的医生承担。从区域内乡镇卫生院与三级医院的双向转诊试点做起，构建顾问医师模式，从简单开始，积累经验，试点成功，便可以类推至市级医院与县区医院，县区医院与乡镇卫生院的分层转诊，并在实践中逐步形成规范的流程［7］，建立电脑网络化管理的顾问医师咨询网。

4.3 责任医师关于双向转诊的专项培训 按照《社区卫生人员岗位培训大纲——全科医师骨干》［8］安排每位乡镇卫生院责任医师到专业对应的顾问医师所在医院临床科室轮转培训7个月，熟悉三级医院的工作流程，本专业的常见病、多发病和传染病的诊断、鉴别诊断、防治原则和转诊指征，双向转诊的基本流程，常见急症的处理原则和院前急救的基本知识，使用救护车转运患者的注意事项和转诊前的准备等。鼓励临床类别执业医师的责任医师向全科医生转岗，并承认其完成的“全科医生临床科室轮转培训”资格。

4.4 专项宣传 专项宣传顾问医师模式，针对参合农民和医疗机构人员采用不同的宣传路径。首先要通过政府有关部门权威发布双向转诊是利民的宣传信息，此外通过镇、村各层利用其有效渠道对参合农民宣传教育，引导其在基层医疗机构首诊，通过双向转诊进行合理有序的问诊就医，是符合参合农民的根本利益的。医疗机构内部也要加大对双向转诊的宣传，认识到双向转诊的重要性以及其对上、下级医院及其医生的共同利益所在。

4.5 乡镇卫生院村卫生站一体化管理 必须实施村卫生站与乡镇卫生院一体化管理，通过乡镇卫生院对乡村卫生站的一体化管理，引导参合农民通过乡镇卫生院上转至上级医院。并在实践中逐步为区域内各乡镇卫生院编制个性化的双向转诊指征和双向转诊基本流程。

1 赵阳，李潇，张亚超.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述［J］.中国全科医学，2011，13(11):3500－3503.

2 李跃平，吴涵梅.医疗保障制度的建立与完善对双向转诊制度实施的影响研究 ［J］.中国全科医学，2011，14(2):367.

3 尚娥，王一平，王江陵.区域性城乡联动式“双向转诊”医疗模式研究［J］.中国老年保健医学，2009，7(5):95－96.

4 赖伟，陈敏生.上海市不同区域双向转诊现状与医患认知度分析［J］.中国卫生质量管理，2011，18(2):59－60.

5 程本坤，李伟明，苏黛丝，等.基于乡镇卫生院/站及医生的区域新农合双向转诊现状调查 ［J］.中国全科医学，2012，15(8):2564－2566.

6 翁小虹.实施新农合双向转诊将有新措施［N］.汕头日报，2011－10－28.

7 李彬，杨洁敏.国内外双向转诊业务的信息化现状解析与评述［J］.中国卫生事业管理，2009，25(11):738－740.

8 卫生部办公厅关于印发社区卫生人员岗位培训大纲 (2010年版)的通知 ［Z］.2010.