剖宫产术后切口支原体感染的危险因素研究

杨善文，王秋萍，邱细梅

剖宫产是产科常见的手术，是解决难产和某些产科合并症、挽救产妇和围产儿的有效措施，但它是一种创伤性的操作，有发生切口感染的可能。近年来，剖宫产术后切口支原体感染发生率大幅上升，给临床预防和治疗带来困难。为探讨剖宫产术后切口支原体感染的危险因素，本研究选取我院2009年1月—2011年12月剖宫产手术病例资料2 570例，术后发生切口感染21例，进行了分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年1月—2011年12月剖宫产手术病例资料2 570例，术后发生切口感染21例，切口感染率为0.82%。切口感染的诊断依据《医院感染诊断标准》［1］，具备以下条件之一即可诊断:(1)切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物;(2)临床医师诊断的表浅切口感染;(3)临床诊断基础上细菌培养阳性。排除切口脂肪液化。21例切口感染的病例作为感染组，采取病例对照研究的方法随机选择同期术后无切口感染的87例作为对照组，感染组年龄为20～33岁，对照组年龄为20～44岁。

1.2 病原学鉴定及耐药性分析 采用无菌技术采集切口分泌物进行微生物培养，包括解脲支原体 (Uu)、人型支原体(Mh)培养鉴定和其他病原体培养鉴定。支原体培养采用珠海迪尔生物有限公司的支原体一体化试剂盒，严格按照试剂盒要求进行培养鉴定。

1.3 观察指标 对可能影响术后感染的危险因素即年龄、血红蛋白、体质量、产次、妊娠天数、是否有胎膜早破、羊水性状、手术时间、阴检次数、预防性抗菌药物应用和导尿情况用Excel表进行逐一登记。羊水性状划分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级4个级别，0级表示羊水清，Ⅰ级表示羊水呈淡黄色，Ⅱ级表示羊水呈金黄色，Ⅲ级表示羊水呈酱油色。两组术前常规进行术前导尿，术中结扎脐带后常规使用头孢Ⅰ代或Ⅱ代抗菌药物。同时登记感染组切口分泌物培养和药敏结果。两组病例包括择期和急诊手术，择期手术一般选择入院后第2 d进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，对剖宫产术后切口感染危险因素进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学鉴定及耐药性分析 21例切口分泌物培养结果:17例阳性，4例阴性。其中15例培养出支原体 (7例Uu，3例Mh，4例Mh、Uu，1例Uu和产色葡萄球菌混合感染)，1例路邓葡萄球菌感染，1例无乳链球菌感染。支原体对环丙沙星耐药率最高，为13/17;阿奇霉素耐药率中等，为9/17;多西环素全部敏感;交沙霉素、米诺环素敏感性较高，分别为15/16和12/13。见表1。

表1 支原体对部分抗菌药物的药敏结果Table 1 The results of drug sensitive test ofmycoplasma

2.2 剖宫产术后切口感染危险因素Logistic回归分析 先进行单因素Logistic回归分析，初步筛选出与剖宫产术后切口感染有关的可能因素 (P＜0.15)，结果见表2。

将年龄、妊娠天数、羊水性状、手术时间作为自变量，切口感染作为因变量进一步行多因素非条件Logistic回归分析，采用Forward conditional法建立回归模型，结果得出羊水性状、手术时间是影响剖宫产术后切口感染的危险因素 (P＜0.05，见表3)。

表2 剖宫产术后切口感染危险因素的单因素Logistic回归分析Table 2 A analysis of single factor logistic regression for incision infection risk factors after cesarean section

表3 剖宫产术后切口感染危险因素的多因素logistic回归分析Table 3 A analysis ofmulti－factor logistic regression for incision infection risk factors after cesarean section

3 讨论

3.1 剖宫产术后切口感染危险因素分析 影响切口感染的高危因素有很多，主要是术前、术中因素。术前高危因素如肥胖、经产妇、贫血、伴有糖尿病等基础疾病、存在胎膜早破、生殖道感染、阴检和导尿次数≥2次、术前是否使用抗生素等;术中相关因素有手术时间、术中出血程度、操作技巧等;术后因素有失血过多、护理不完善等［2］。本研究羊水性状Ⅰ～Ⅲ级表示羊水有污染，引起羊水污染的原因有胎膜早破、生殖道感染、胎粪污染等。胎膜早破易引起羊膜腔感染。本研究经统计分析，剖宫产术后切口感染与手术时间、羊水性状有明显的关系，手术时间越长、羊水污染越重，切口感染的可能性越大。可能由于本研究病例较少，胎膜早破与切口感染关系无差异。有研究报道生殖道感染是影响术后切口感染的重要因素，剖宫产手术生殖道感染率是阴道分娩的5～20倍［3］，遗憾的是本研究病例术前未进行支原体的筛查。

3.2 剖宫产术后切口感染机理 剖宫产是一侵袭性的操作，有引起切口感染的危险。剖宫产术后切口感染的病原体文献报道差异较大，有报道主要的病原菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌［4］，而Roberts等［5］报道一组病例中切口感染发病率为6.9% (65/939)，切口分泌物阳性率为72%(47/65)，Uu是最常见的病原体，占62%(29/47)，凝固酶阴性葡萄球菌占35%(15/47)，肠球菌28%(13/47)。本研究剖宫产术后切口感染发病率较低，仅为0.82%，切口分泌物阳性率为81.0%(17/21)，主要的病原菌是支原体，其原因可能是术前常规使用头孢类抗菌药物抑制了革兰阴性菌的生长，而头孢类抗菌药物对支原体没有作用。

支原体是一种简单的原核生物，其大小介于病毒和细菌之间，它没有细胞壁，与泌尿生殖道有关的主要有Uu和Mh。感染人类的支原体有12～14种，其中以女性生殖道分离出Mh和Uu最为常见［6］。支原体是女性生殖道正常菌群的组成部分之一，是条件致病菌，多与宿主共存，不表现感染症状，仅在某些条件下可引起机会性感染 (如上环、人工流产、剖宫产等操作后)。在健康人群中Uu的感染率可达22.8%，孕妇感染率为21.6%～28.8%，正常妊娠妇女羊水中Uu的感染率为2.9%［7］。支原体上行引起绒毛膜炎，一旦进入上生殖道，Uu就成为引起剖宫产后子宫内膜炎和切口感染的直接原因。本研究主要是Uu或Uu混合感染，21例切口感染病例中14例羊水有不同程度污染，羊水培养有5例培养出Uu。本研究术前常规进行阴道检查、冲洗和导尿，有可能引起支原体上行感染导致绒毛膜炎或羊膜腔感染。在手术过程中感染的羊水污染腹部切口导致支原体定植，术后很容易发生切口感染。

3.3 预防剖宫产切口支原体感染的措施 剖宫产手术与阴道分娩相比有比较高的术后感染并发症发生率，术前常规使用抗菌药物是预防术后感染的重要措施，方法是在结扎脐带后使用头孢类抗菌药物预防感染。有学者推荐剖宫产手术结扎脐带后使用头孢替坦、多西环素和阿奇霉素能明显缩短住院时间，降低子宫内膜炎和切口感染的发生率［8］。近年来有研究表明，在手术切开皮肤前使用广谱抗菌药物防止剖宫产术后感染比结扎脐带后使用窄谱抗菌药物更有效，而对新生儿感染发病率没有任何影响［9］。Tita等［10－11］认为在切皮前使用头孢唑啉，结扎脐带后加用阿奇霉素或甲硝唑能减少剖宫产术后新生儿感染率，常规联合使用头孢类和阿奇霉素等广谱抗菌药物后剖宫产术后切口感染率从3.1%下降到1.3%。与其他常用的抗菌药物相比，阿奇霉素由于有长半衰期，组织药物浓度较高，较少透过胎盘，对支原体有作用等优点，在剖宫产手术预防感染优先选择［9］。但国内的文献报道阿奇霉素对支原体的敏感性在50%左右［12］。本研究支原体敏感的药物主要是多西环素和交沙霉素，所以治疗生殖道支原体感染推荐使用多西环素和交沙霉素。建议在妊娠后期常规开展一次生殖道支原体筛查，及时发现生殖道支原体感染并进行治疗。手术前常规进行C－反应蛋白检测，结合血常规，术中羊水性状，判断有无绒毛膜炎可能。术中发现羊水有污染，常规进行羊水培养，结扎脐带后静脉注射阿奇霉素，并采取保护切口的措施，熟练掌握手术技巧，缩短手术时间，有助于预防术后切口感染。如果手术前产妇生殖道有支原体感染，手术后6 h口服多西环素或交沙霉素治疗。由于多西环素禁用于新生儿，所以产后推荐使用交沙霉素治疗，这样能提高母乳喂养率。

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