村卫生室医疗卫生服务公益性的影响因素及对策研究

高 清，王晓燕，彭迎春，汉业旭，王 玉

1 影响村卫生室公益性实现的相关因素

1.1 村医体制外的处境与体制内要求间的矛盾影响其公益性取向 村卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的网底，其公益性的维持与广大农村居民健康的维护息息相关。目前，卫生室及村医处于我国卫生体制之外，同时又处于国家卫生政策设计框架之内。体制外的村卫生室和村医不具有体制内的身份地位、无法享受体制内的福利待遇，但却要接受体制内的领导和安排，这两者间的矛盾导致了大多数村医的心理不平衡，影响了国家针对村卫生室出台的一系列公益性措施的推行力度和实施效果，是造成村卫生室公益性难以发挥的根本原因。另外，目前政府购买服务与非政府购买服务两类卫生室的划分，也不利于村卫生室公益性的实现。观察中发现，非政府购买服务的村卫生室基本只提供基本医疗服务，几乎不提供公共卫生服务;药品由村医自行购进，均为非零差率销售;村民在卫生室就诊时无法享受新农合村级报销的优惠;卫生院仅对村医进行业务培训，而几乎不对其进行绩效考核，对其日常执业行为缺乏有效监督。由此可见，这类卫生室实际上属于完全自负盈亏的营利性医疗机构，公益性无从谈起。

此外，按照M县卫生局的有关规定，希望被购买服务的村卫生室需要向卫生院递交申请后统一上报卫生局，由卫生局根据相关规定 (村医年龄、服务人口、村中是否设有社区卫生服务站等)决定是否对其购买服务。由此可见，村卫生室是否纳入政府购买服务范围既取决于政策的限定，同时还取决于村医本人的意愿。这就容易导致一些具有诊疗特长的村医受利益等因素的驱动，因不愿承担公益性职责以及接受更多监督约束而未被纳入政府购买服务范围;而一些技术水平较低的村医因自身收入无保障而愿意被政府购买服务。这也使一些新农合参合农民陷入了不得不在能报销与诊疗技术高之间择一的窘境，一定程度上影响到参合农民在服务利用方面的公平性。

1.2 收入补偿机制不健全与投入的不足容易诱发村医的趋利性行为 80年代集体经济解体后，村卫生室因失去了原来的经济支持而逐渐演变成目前自负盈亏的私人经营机构。在这种现实下，收入补偿机制的不健全或投入的不足，都难以保证村医在提供服务时秉持公益性的价值取向。为确保药品零差率销售制度以及基本公共卫生服务均等化的实现，必须针对村医提供这些公益性服务后合理收入的减少进行及时、适当的补偿。而本次观察中发现，被纳入政府购买服务范围、按照规定需要提供这些公益性服务的村医，每月只能获得400元提供公共卫生服务的补助以及400元销售零差率药品的补助，每月的800元补助中还要提取100元作为绩效考核工资，每半年发放一次。本次所观察的27名村医中，除5人未被政府购买服务外，其余22人均表示在目前物价上涨的现状下，目前村医的待遇比较低或非常低，相较于从事其他行业的村民，自己的付出与收入不相称。他们表示除一些年龄较大、没有太多家庭压力的村医外，对于一些较年轻的村医，仅凭当村医的收入无法养家糊口。如G镇T村一位村医表示:“现在外出打工一天最少也能赚100元，比我们挣得多多了。”

除收入补偿不足外，村卫生室的房屋、水电暖公共费用等方面也缺乏投入。本次观察的27所卫生室中，11所非政府购买服务卫生室的房屋均为自家房屋或租用，16所政府购买服务卫生室中也有6所为村医自家房屋;27所卫生室的水、电、暖费用均由村医个人承担;村委会对卫生室没有任何形式的补助，即使个别村委会曾经承诺给予卫生室一定补助但也始终没有兑现。面对收入补偿以及投入的不足，村医的服务提供现状便背离了政策制定时的初衷。多数村医受生活所迫和利益的驱使，更倾向于提供能够为其带来利润的基本医疗服务、销售非零差率药品，而提供公共卫生服务的积极性较低， “重医轻防”的现象得不到改善，药物滥用问题依然严重。

1.3 绩效考核与激励机制的不完善影响村医提供公益性服务的积极性 公共卫生服务以及零差率药品销售等公益性的卫生服务，由于不能带来直接的经济收益而存在村医主动提供服务的动力不足的问题，为确保这类公益性服务的可及性，必须通过完善的绩效考核与激励机制对村医的执业行为加以引导。M县卫生局于2008年颁发的《乡村医生考核办法》中规定，各乡镇卫生院和村委会联合负责乡村医生的日常管理和绩效考核工作，每年从村医参加学习培训、履行公共卫生和基本医疗服务职能、群众满意度等方面对村卫生室进行2次考核。从乡村医生每月800元补助中拿出100元作为绩效考核奖金，绩效考核奖金根据考核结果每半年发放一次。但在观察中发现，虽然M县卫生局制定了详细的绩效考核评价指标，但考核的具体实施效果却不尽如人意。首先，绩效考核对于11所未被政府购买服务的卫生室基本不具有约束力量;而另外16所被购买服务卫生室的村医也表示，虽然针对定期业务培训进行考核的部分有助于其巩固和提高自身的知识技能，但绩效考核的总体效果一般。一方面是考核结果与收入挂钩程度较低，对于考核结果优秀的村卫生室也无相应的激励措施，只是考核合格后补发每月扣除的100元绩效考核奖金，考核优秀与否差别并不大。另一方面，在乡土社会的环境下，受亲情乡情使然加之对于村医处境的同情，乡镇卫生院以及村委会在对村医进行绩效考核时往往容易流于形式，减小监管力度。此外，目前村医补助在发放时存在“一刀切”的问题，并未充分考虑不同村医在服务人口、零差率药品销售量以及技术水平等方面的差异，这在较大程度上影响了村医提供公益性服务的积极性。由此可见，目前的绩效考核与激励机制的不完善，难以对村医的执业行为进行有效约束，引导村医积极为村民提供公共卫生服务等公益性质的服务。

2 维护村卫生室公益性的对策建议

2.1 强化政府职责，加强维护公益性的卫生法制建设 政府对于促进农村医疗卫生事业的发展、维护广大农村居民健康权利向来负有不可推卸的责任。在当前经历了农村经济体制改革等一系列社会变化，村卫生室公益性发生弱化的背景下，其公益性质能否保持以及公益性的实现程度很大程度上取决于政府职责的发挥情况。各级政府应充分认识到其在维护农村卫生事业公益性中的主导作用，强化在农村卫生制度设计及组织实施、资源规划配置、财政投入、监督管理等方面的职责。坚持公益性的原则，在充分考虑目前农村社会特征、经济发展水平以及村民医疗卫生服务需求的前提下，制定符合农村实际的切实可行的卫生政策;对村级卫生资源进行合理配置;增加财政支持以保证村卫生室的正常运行与发展;对医疗卫生服务、基本药物及新农合制度实施过程进行有效的监督管理。同时，应加快完善卫生立法，将各级政府、卫生行政部门、人力资源和社会保障部门、医疗机构等卫生事业相关主体在维护农村卫生事业公益性中应承担责任范围、具体内容以法律的形式予以明确规定，以推进各项农村卫生改革政策的落实，促进农村卫生事业的长远发展［1］。

2.2 建立维护公益性的体制机制 在影响村卫生室公益性发挥的各种因素中，现行体制、机制的不完善是其中最根本的因素。而要促使本次医改的各项措施达到预期效果、实现村卫生室回归公益性的目标，也必须从根本上对目前的管理体制和运行机制进行改革，建立保障农村卫生服务公益性的体制和机制。

2.2.1 积极推行乡村卫生服务一体化管理，促进公益性改革措施的落实 在本次医改中，虽然国家在村一级推行了包括实行基本药物制度、新农合报销制度、公共卫生服务均等化等一系列旨在恢复农村医疗卫生服务公益性的措施，但这些政策仅限于在部分被政府购买服务的卫生室中推行，对于大量未被购买服务的卫生室缺乏约束与监督。而由于乡村医生处于我国卫生体制之外，不享受在编人员的福利待遇，目前乡镇卫生院对于部分政府购买服务卫生室的管理程度比较有限，对村卫生室各项改革措施的执行情况缺乏有效的监管。为切实加强对村卫生室和村医的管理，今后应进一步推进乡村卫生服务一体化管理，重点通过对人事制度进行改革，提高乡镇卫生院对村卫生室行政、业务、药品、财务、绩效考核等方面的管理效能。考虑到目前国家对于单位编制和人员经费支出进行严格控制的现状，一方面，大力推行乡村医生聘任制，在不占编制的前提下将其纳入一体化管理，同时将其工资水平提高至与卫生院职工平均工资水平;另一方面，逐步将获得执业 (助理)医师资格或中医师承确有专长的村医纳入乡镇卫生院事业编制，使其获得国家事业单位职工身份，由国家保证其获得相应的工资福利待遇［2］，以使这部分村医能够更好承担公益性职责。

配合以上人事制度的改革，统一对村卫生室进行全面、规范的管理，重点提高基本药物制度、新农合制度等维护公益性的医改措施在村一级的覆盖率和实施效果。一体化管理后，乡镇卫生院应对村卫生室药品的购进、储存、使用情况进行严格的监管，提高基本药物的配备比例，规范村医用药行为;充分发挥新农合报销制度对于基本药物制度推行的促进作用，使零差率药物的报销比例明显高于非零差率药品，在卫生室的明显位置标明零差率药物、非零差率药物的报销比例;同时在村民中加强对新农合报销政策和药物安全知识的宣传，促使村民主动优先选择基本药物，以避免村医为增加收入而滥用非零差率药品，损害村卫生室服务的公益性。通过以上措施促使村医不断提高服务能力、规范执业行为，为村民提供安全、方便、质优、价廉的基本医疗和公共卫生服务。

2.2.2 建立多渠道投入补偿机制，为卫生室公益性的实现提供经济保障 本次医改中针对村卫生室的各项改革措施能否顺利、长久的实施从而真正惠及广大农村居民，很大程度上取决于配套的保障措施是否到位，投入补偿机制的不完善将降低村医提供各项医疗卫生服务的动力，甚至引发过度医疗等趋利行为。因此，一方面各级政府应加大财政投入，建立多渠道补偿机制，结合经济发展状况以及物价水平提高补偿标准，对基本药物制度实施后村医收入的减少进行合理的补偿，保障村医的基本收入。同时，针对近期国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出“逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，2015年达到40元以上”［3］的政策，今后应配合公共卫生经费的增加，按照村医承担的公共卫生服务项目及实际工作量，提高政府购买乡村医生公共卫生服务的补助水平。

另一方面，应进一步加强各级政府对村卫生室房屋、设备等硬件设施的标准化建设与统一配备，同时应充分发挥村委会在农村医疗卫生事业发展中的支持作用，保证村卫生室的正常运转和功能的发挥。2007年9月北京市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》中提出“鼓励区县、乡镇政府和村集体经济结合实际情况，增加对乡村医生的补助”［4］。村委会领导应充分认识到村卫生室公益性对于提高本村村民健康水平、维护村落稳定的重要意义，加大对村卫生室的支持力度，为村卫生室日常营业提供便利。鼓励村委会为村卫生室提供业务用房，对村卫生室的水、电、暖费给予补助，以减轻村医的负担;同时根据本村的经济情况给予村医一定的补贴，以调动村医的工作积极性，使其更好地服务于村民。通过投入补偿机制的完善，为村卫生室公益性的发挥提供物质和经济上的保障。

2.2.3 建立以公益性为导向的考核激励机制，调动村医提供公益性服务的积极性 为调动村医主动提供公共卫生服务、零差率销售基本药物等公益性服务的积极性，除增加收入补偿外，还应建立以公益性为导向的考核激励机制。在绩效考核体系中，增大对村卫生室公共卫生服务提供的数量、质量以及效果，基本药物配备、使用、零差率销售情况，新农合报销情况等公益性服务内容的考核比重;在考核的组织实施中，乡镇卫生院应严格按照考核标准对卫生室的实际情况进行考核，同时提高村委会、村民的考核参与程度，避免绩效考核流于形式。在提高补助总体水平的同时，提高绩效工资所占比重，绩效工资的发放应参照考核结果，与零差率药品的销售量、公共卫生服务提供情况等公益性服务提供情况相挂钩，通过绩效工资拉开村医收入差距，以激发村医按照相关政策规定，积极为村民提供公益性服务。

2.3 加强村医岗位培训与继续教育，提高其公益性服务水平

作为村级卫生服务直接提供者的乡村医生，其技术水平直接影响到村民基本医疗卫生需求的满足，因此提高村卫生室公益性，也必须结合村民的需求特点，通过岗位培训、继续教育等多种途径提高村医的服务能力。对于现有村医，应加大对其培训力度，培训内容突出实用性及针对性，加强对于农村常见病中医诊疗技术、急救理论知识及操作技能的培训，使村医掌握切实有效的农村常见病、多发病的适宜诊疗技术;在培训组织实施中，尽可能为村医提供便利，给予其必要的交通、食宿补助，以提高村医的培训参与度。除岗位培训外，还应鼓励村医参加继续医学教育，提高乡村医生的整体学历水平。

同时，卫生行政部门也应联合医学院校，积极建立针对村一级的卫生人员的定向培养制度，为乡村医生队伍补充新的人才。2010年教育部公布的《中等职业学校专业目录 (2010年修订)》中新增加了定位于村卫生室及边远贫困地区乡镇卫生院的“农村医学”专业［5］。卫生行政部门应加快出台相应政策，指导医学中等职业学校制定“农村医学”专业培养方案及各项配套制度，为京郊各区县定向培养村级卫生技术人员。在村级定向医学生的培养中，既要包括农村医学专业知识技能，还应加强执业道德教育，帮助其形成正确的价值观，引导其树立服务乡里的意识，从而为维护村卫生室的公益性奠定思想基础。

1 周守君.卫生事业性质与卫生改革有关问题探讨［J］.江苏卫生事业管理，2007，18(4):76－80.

2 中国新闻网.卫生部部长:乡村医生队伍将长期为农民群众服务［EB/OL］.http://www.chinanews.com/jk/2011/02－18/2853880.shtml.2011－02－18.

3 国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知［Z］.国发〔2012〕11号.

4 北京市卫生局.北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见的通知［Z］.京政办发〔2007〕63号.

5 教育部.中等职业学校专业目录 (2010年修订) ［Z］.教职成〔2010〕4号.