1级高血压人群社区综合干预效果的评价

杨 华，杜文建，刘 静，芦庆花，何济民，苗 红，崔海清

高血压目前已成为当今流行最广泛的疾病之一，是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素。近年来随着社会进步、经济发展和人口老龄化进程的加快，慢性病特别是心脑血管疾病的发病率呈上升趋势。根据我国卫生部门统计资料显示，我国现有脑卒中患者500余万人，每年新发病150万人，死亡20万人，其中76%的人有高血压病史，冠心病患者约有1 000万人，65%有高血压病史［1］。然而，目前高血压的预防与治疗并不乐观。现在全世界大约有50%的高血压患者没有被诊断出来，已经被确诊的高血压患者中有半数未接受治疗。而在接受治疗者中，血压真正得到有效控制的也仅占半数［2］。有研究表明，通过对心脑血管疾病多重危险因素的综合防治，既能有效控制和降低高血压的发生，还能降低心脑血管事件的发生率和死亡率［3－5］。由于我国高血压的流行存在明显的高患病率、低知晓率、低治疗率和低控制率的特点［6］，高血压未能得到全面管理和治疗。目前全国高血压患病估计总人数已达到1.6亿［7］，要遏制高血压发病率上升，减少心脑血管事件发生，必须从高血压的预防入手。1级高血压是高血压发展的初级阶段，如不进行积极有效的预防和治疗，其发展为2、3级高血压和脑卒中、冠心病、肾功能衰竭等严重并发症的几率将大大增加。因此将1级高血压的防治措施融入到社区医疗卫生服务中，积极开展1级高血压防治，并探索一条绿色的防治方法，是有效遏制高血压及心脑血管疾病患病率日益增长的关键。为此本研究在济南市天桥区北村街道办事处某社区开展了针对1级高血压的综合防治工作，旨在探讨早期综合强化非药物干预对社区1级高血压患者血压控制效果的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 济南市北村社区卫生服务中心采用入户和查体相结合的办法，于2008年9月对所管辖社区的居民进行高血压及相关高危因素的筛查，建立社区居民健康档案。居民测血压前，静息5～10 min，测量坐位血压3次，记录3次;隔日后再次测量坐位血压3次，记录3次，计算6次血压平均值，必须达到收缩压140～159 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 (和)舒张压90～99 mm Hg，可判断为1级高血压患者。统计本辖区内所辖1级高血压人群共873人，按照性别分层、系统抽样随机抽取1级高血压人群200人，采用随机数字表法分为干预组和对照组，每组100人 (男50人，女50人)。干预组平均年龄为 (60.01±5.57)岁，对照组平均年龄为(59.58±5.35)岁，二者间差异无统计学意义 (t=0.557，P=0.578)。

1.2 干预方法

1.2.1 干预组实施社区综合干预治疗方案 研究开始前对本社区全科医师进行高血压及相关危险因素的培训，主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，培养专业授课人员;对具体实施干预的相关人员进行岗前培训，成立培训班，培训内容包括:(1)对辖区居民人口、生活环境、生活习惯、疾病以及危险因素的了解;(2)高血压的相关专业知识、血压测量方法、一般查体技能、健康教育方式等;(3)高血压患者健康档案的建立、随访及具体内容。培训合格后方可参加干预工作。

社区综合干预的具体内容有:(1)内容丰富、形式多样的健康教育;(2)生活方式干预 (饮食干预、开展戒烟限酒活动、运动干预);(3)心理辅导;(4)多方合作 (患者自我管理、医务人员干预、患者家属、相关机构协作)。

1.2.2 对照组常规药物治疗方案 对照组人群口服降压药物，维持志愿门诊就诊、个体化药物治疗、全程督导规律服药的正常医疗状态，对照组人群每月定期随诊及给予特定生活及药物治疗指导，以达到目标血压:收缩压≤140 mm Hg，舒张压≤90 mm Hg;血压达标后不随意调整原始治疗药物剂量。

1.3 检测指标 随访时间为36个月。每半个月随访检查一次血压，并分别在研究开始时和第36个月测量调查对象的血压、身高、体质量、胆固醇、空腹血糖等指标，并计算体质指数=体质量 (kg)/身高2(m2)。干预前后通过调查问卷进行血压控制率、知晓率和健康行为形成率比较。

1.4 结果判定及研究终点

1.4.1 高血压按我国高血压防治指南血压水平分类:1级高血压:收缩压 140～159 mm Hg或 (和)舒张压 90～99 mm Hg;两组人群中血压以收缩压＜140 mm Hg且舒张压＜90 mm Hg为达标目标。

1.4.2 研究终点为2次隔日测量坐位静息后血压各记录3次，计算6次平均值收缩压＞160 mm Hg或 (和)舒张压＞100 mm Hg及新发生糖尿病、心脑血管疾病等并发症。随访期间干预组有2人因血压超出1级高血压范围而退出，对照组全部完成研究。

1.5 统计学方法 采用Excel软件进行数据双录入，采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前、后两组血压及生化指标比较 干预前:干预组和对照组各指标间差异无统计学意义 (P＞0.05);干预后:两组的收缩压、舒张压和空腹血糖间差异无统计学意义 (P＞0.05)，但胆固醇和体质指数间差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 干预前、后两组各指标比较Table1 Comparison of indexes between two groups before and after the intervention

2.2 两组血压控制率比较 通过社区综合干预后，干预组高血压的控制率达到77.6%(76/98);常规药物治疗后，对照组高血压的控制率达到79.0%(79/100)，二者间差异无统计学意义 (χ2=0.061，P=0.805)。

2.3 干预前、后两组高血压相关知识知晓率比较 干预前:干预组和对照组的高血压相关知识知晓率分别为27.0%(27/100)和29.0%(29/100)，二者间差异无统计学意义 (χ2=0.099，P=0.753);干预后两组高血压相关知识知晓率分别上升为98.0%(96/98)和83.0%(83/100)，二者间差异有统计学意义 (χ2=12.767，P=0.001)。

2.4 两组健康行为形成率比较 干预后两组健康行为形成率分别为96.9%(95/98)和80.0%(80/100)，干预组高于对照组，差异有统计学意义 (χ2=13.832，P＜0.001)。

2.5 两组高血压治疗费用比较 对照组患者口服利尿剂、钙离子通道阻滞剂等降压药并规律用药，对照组100例患者全部完成本研究，经统计对照组人均年医药费用为226.2元。干预组患者由社区卫生服务人员通过提供公共卫生服务，开展社区综合干预方案，对其进行全程督导和监测，提高其治疗的依从性，因而未发生医药费用。因而干预组较对照组有效降低了医药费用。

3 讨论

无论是2003年美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告标准，还是2003年WHO发布的高血压防治指南，均将高血压社区干预策略作为高血压防治的重中之重［8－9］。目前高血压社区干预方面的研究多着眼于生活方式指导、健康教育与药物的结合［10－12］。本研究从多方合作、健康教育、生活方式干预、心理辅导等方面多角度、多层次地对社区高血压1级人群实施干预，其中生活方式干预中有氧运动发挥着重要作用，结合患者自身状况，采用不同的运动方式;同时为了提高两组患者治疗的依从性，保证研究顺利完成，社区医务人员根据干预组高血压患者的具体情况制定社区综合干预措施个体化方案，同时采用多方合作管理模式，对干预组和对照组人群实施了“责任制”管理及跟踪随访，定期对研究效果进行阶段评估，发现问题及时纠正，并取得良好的效果。经社区综合干预后，干预组人群高血压得到较好控制，高血压知晓率和健康行为形成率均高于对照组;干预组和对照组血压下降和控制率间虽无统计学差异，但干预组患者体质指数、胆固醇均得到控制。

现阶段的国家基本公共卫生服务包括疾病控制、预防接种、疫病监测与报告、妇女及生殖保健、儿童保健、老年保健、健康教育、健康信息的收集报告、健康危险因素的检测干预等内容。按照干预措施的投入产出比、经济社会发展状况和国家财力等来筛选确定，并主要通过基层医疗卫生机构向全体居民提供的公共卫生服务项目。本研究中社区卫生服务机构的全科医生、社区护士等工作人员在开展公共卫生服务中，通过入户、查体、随访等对干预组患者进行社区综合干预，充分利用有限的资源定期免费为患者服务，提供健康指导，劝其改变不良生活方式，预防高血压的发生、发展，减轻了患者经济负担。

总之，在公共卫生服务工作中深入开展高血压社区综合干预，使社区卫生服务机构工作人员真正融入社区，多方合作，与居民建立起新型的朋友式的医患关系，社区居民对社区卫生工作人员充分信任，并对辖区居民实施“责任式”的督导和管理及个体化的社区综合干预措施，不但提高了居民社区干预治疗的依从性，而且有利于高血压的群体性防治，减轻了患者的医药费用，预防高血压的发展及严重并发症的发生;又避免依赖药物治疗高血压导致的药物副作用多等问题，有力地推动社区卫生服务的开展，切实保障居民的身体健康、生命质量。在社区干预过程中要注意:(1)与患者多进行面对面的交流，以便于传授知识，直接提问并解决疑难问题;(2)要针对不同的人群采用不同的干预措施;(3)要尽职尽责、耐心指导，体现出全科医学“以人的健康为中心”的理念［13］。由于在社区综合干预中有氧运动等生活方式干预发挥了重要的作用，不但有效控制高血压患者的血压，而且增强了居民的身体素质，更有效地预防糖尿病、心脑血管疾病的发生，因而是一种绿色的治疗方式。且通过有规律的、系统的社区综合干预措施防治1级高血压，效果显著，可操作性强，易于推广，应用前景广阔。

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