社区与三甲医院联合管理模式在社区2型糖尿病管理中的效果评价研究

张建东，庄 宁，高丽娟，边 川，陈怀宁，池 清，回素青，李桂英，苏艳丽，包红松，万 钢，袁申元

糖尿病是一种慢性终生性疾病，其病程长、并发症多、病情复杂，极大地危害着患者的健康，同时也给患者家庭和社会带来沉重的经济负担［1］。2型糖尿病患者强化控制血糖、糖化血红蛋白 (HbA1c)，可使微血管并发症明显减少。但英国糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)表明，对于减少心肌梗死的发生，强化治疗组与标准治疗组未显示有显著性差异［2］。而2型糖尿病患者，有70%～80%死于心血管病。为全面减少糖尿病微血管及大血管并发症的发生，必须对患者进行全方位的综合管理。我中心作为糖尿病防治的主战场之一，从2008年开始与三甲医院协作，共同开展社区糖尿病综合管理长达30个月，通过管理前后各项指标的比较，突出联合达标率的变化，探讨适合社区的糖尿病管理模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:(1)在劲松辖区内长期居住达5年以上:(2)按1999年WHO标准［3］诊断为2型糖尿病;(3)年龄30～87岁;(4)遵从自愿参加原则;(5)2008年8月—2009年7月入组。排除标准:(1)流动性大、依从性差、严重活动障碍者;(2)严重肝肾功能不全者;(3)患有严重精神疾病者。最终纳入本研究的2型糖尿病患者共441例，按照其入组的先后顺序进行编号，采用随机数字表法将其随机分为强化管理组 (强化组)220例和标准管理组 (标准组)221例。

1.2 研究方法

1.2.1 管理方法 强化组和标准组均由专门的全科医师在三级医院医生的指导下，按照《中国2型糖尿病防治指南(2007年版)》中的［4］要求进行综合管理，在此规范的基础上，对强化组的随访、HbA1c监测和尿微量清蛋白监测的频次较标准组加强，分别由1次/3个月、1次/6个月和1次/年加强为1次/2个月、1次/3个月和1次/6个月。管理内容包括:(1)糖尿病教育:每月为强化组和标准组组织一次糖尿病防治知识讲座，包括糖尿病基础知识介绍、心理、科学防治糖尿病、运动、饮食、降糖药物应用、胰岛素应用、血糖监测、心脑血管并发症、微血管并发症、自我管理血糖等方面的内容;定期发放宣传册和利用居委会宣传栏制作通俗易懂的宣传画报宣传糖尿病知识。(2)随访管理:按照既定的随访频次对强化组和标准组进行随访并填写随访表，随访内容包括:糖尿病症状、生活方式、体征 (血压、心率、体质量)、实验室检查(血糖、血脂等)，同时根据患者的上述情况制定合理的用药方案，指导患者正确使用降糖药物，合理应用胰岛素。 (3)自我监测:告知患者通过自我监测了解病情，以便随时调整治疗方案，要求两组患者至少2周监测1次血糖和 (或)1次餐后2 h血糖，每3个月检查1次血脂，每年检查1次肝肾功能，每年检查1次眼底。此外要求强化组每3个月监测1次HbA1c，每6个月检查1次尿微量清蛋白;而标准组为每6个月监测1次HbA1c，每年检查1次尿微量清蛋白。(4)饮食干预:根据患者的年龄、理想体质量、体力活动情况，参考指南要求，制定个性化的饮食处方，对患者饮食中的错误认识和不恰当的行为予以干预，指出不正确饮食的弊端，予以个体恰当的饮食方案。(5)运动干预:根据患者的年龄、体质指数、身体状况等制定合理的运动计划。

1.2.2 效果评价指标 在两组患者管理满2.5年后，对其管理效果进行评价。评价指标为管理前后各项体检、生理、生化指标及其达标率。各项指标的达标标准［5］:空腹血糖 (FPG):3.9 mmol/L＜FPG＜7.2 mmol/L;HbA1c＜7.0%;收缩压(SBP)＜130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);舒张压 (DBP)＜80 mm Hg;低密度脂蛋白胆固醇 (LDL－C):未合并冠心病者＜2.6 mmol/L，合并冠心病者＜1.8 mmol/L;联合达标率:满足以上各项指标者。

1.2.3 转诊方法 对于血糖控制不良、急性严重代谢紊乱、感染性并发症、慢性并发症情况严重复杂者，由社区卫生服务中心转诊至三甲医院;当病情控制平稳后，由三甲医院转回社区卫生服务中心。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0软件编制的数据库进行数据录入，并由专人对数据进行核查。采用SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，计量资料以 (±s)表示，采用u检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般情况比较 441例患者年龄30～87岁;性别以女性为主，强化组和标准组分别占64.5%和67.4%;民族以汉族为主，分别占97.3%和96.4%;婚姻状况以已婚为主，分别占91.4%和83.7%;职业以退休为主，分别占81.8%和78.3%;家庭月收入以1 000～4 000元为主，分别占53.2%和56.1%。两组患者的性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、家庭月收入、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)。

表1 两组的一般情况比较Table1 Comparison of general condition between two groups

2.2 两组干预前后血糖、血压、血脂水平及达标率比较 干预前，强化组与标准组的FPG、HbA1c、SBP、LDL－C水平、达标率及联合达标率间差异均无统计学意义 (P＞0.05)，DBP水平间差异有统计学意义 (P＜0.05);干预后，除强化组与标准组的HbA1c达标率间差异有统计学意义 (P＜0.05)外，其余指标间差异均无统计学意义 (P＞0.05)。强化组干预前后比较，FPG、HbA1c、SBP、DBP、LDL－C水平间差异均有统计学意义 (P＜0.05)，FPG、HbA1c、血压达标率及联合达标率间差异均有统计学意义 (P＜0.05)。标准组干预前后比较，FPG、HbA1c、SBP水平间差异均有统计学意义 (P＜0.05)，FPG、HbA1c、血压达标率间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2、3)。

表2 两组干预前后各项指标水平比较 (±s)Table2 Comparison of indexes between two groups before and after intervention

表2 两组干预前后各项指标水平比较 (±s)Table2 Comparison of indexes between two groups before and after intervention

注:FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，SBP=收缩压，DBP=舒张压，LDL－C=低密度脂蛋白胆固醇;与干预前比较，*P＜0.05

组别 例数 FPG(mmol/L)干预前 干预后HbA1c(%)干预前 干预后SBP(mm Hg)干预前 干预后DBP(mm Hg)干预前 干预后LDL－C(mmol/L)干预前 干预后强化组 220 7.7±2.4 6.7±1.0* 7.4±1.4 6.7±0.7* 129.9±11.9 125.1±7.2* 76.9±8.3 75.0±5.5* 3.1±0.9 2.8±0.8*标准组 221 7.6±2.6 6.7±1.5* 7.3±1.2 6.8±0.9* 128.5±13.1 124.8±7.7* 75.3±8.2 74.4±5.5 3.0±0.7 2.9±0.7 u 值0.503 0.647 1.100－1.476 0.300 0.427 2.049 1.203 1.008－1.277 P值 0.615 0.518 0.272 0.141 0.764 0.670 0.041 0.230 0.314 0.202

表3 两组干预前后各项指标达标率比较〔n(%)〕Table3 Comparison of indexes control rate between two groups before and after intervention

3 讨论

糖尿病是以代谢紊乱为主要表现，血管病变为主要结局的临床综合征，只有全面控制糖尿病的多种危险因素，才能有效控制糖尿病的发展和并发症的发生［2］。尽管三级和二级医院的专科技术力量在糖尿病防治中发挥着主导作用，但作为一种复杂的慢性病，在疾病的控制中，糖尿病患者个体、家庭和社区卫生服务机构的作用越来越多的受到重视［6］。有研究显示，一级医院在糖尿病专病防治水平方面亟待提升［7］。而多数研究报道在社区对糖尿病进行强化管理，其管理效果比常规管理要好［8－10］。因此，作为一级医院的社区卫生服务中心与三甲医院协作的管理模式也应运而生，而通过实践证明该管理模式效果显著，三甲医院的专家深入社区指导与培训全科医师可提高社区管理糖尿病的水平和居民的健康意识以及良好的依从性，能使患者更好地坚持合理饮食、适量运动及配合药物治疗。

本研究中441例2型糖尿病患者，均在本社区卫生服务中心建立了健康档案，并在接受长期随诊的基础上随机分为强化组和标准组，经过2.5年的社区卫生服务中心和三甲医院联合管理后，强化组患者的平均FPG降低到6.7 mmol/L，平均HbA1c降低到6.7%，HbA1c达标率从干预前的40.0%上升到79.5%，高于标准组干预后的达标率66.1%。迟家敏等［11］于2008年对北京36家医院2 077例住院及门诊糖尿病患者的血糖控制调查发现，以HbA1c＜6.5%为标准的患者占24.6%。干预后，强化组患者的收缩压、舒张压较干预前下降;标准组患者的收缩压较干预前下降，但舒张压干预前后无明显差异;干预后LDL－C强化组较干预前下降，标准组无明显变化。

糖尿病管理不仅要使血糖达标，还要控制血脂和血压等多种危险因素，并对生活方式进行个体化指导，按照2007年版《中国2型糖尿病防治指南》的要求，只有通过综合管理才能实现真正意义上的管理达标，联合达标才能说明糖尿病综合管理的效果。本研究结果显示，通过实施社区卫生服务中心和三甲医院的联合管理，强化组干预后联合达标率显著上升，从2.7%升高为7.3%，差异明显;标准组无明显变化。美国糖尿病协会 (ADA)及中国糖尿病学会最近都强调糖尿病管理联合达标的重要性［5，12］，本研究联合达标的标准是根据2010年《中国2型糖尿病指南》要求设定的。社区有大量糖尿病患者需要管理，但社区全科医师限于本身的技术水平及其在患者中的公信力还不够高，缺乏凝聚患者的影响力。三甲医院专家长期深入社区，不仅能使患者在社区享受三甲医院专家的服务，持之以恒，还能培养出一支医疗水平不断提高的医师队伍，社区的整体实力也得到提升，患者对我们糖尿病管理的依从性逐步提高，才能取得以上的成效，说明三甲医院与社区糖尿病联合管理模式是非常有效的，值得推广。

此外研究结果显示，强化组的血脂改善没有血糖和血压明显，一方面可能与管理过程中全科医师更关注血糖和血压有关，也说明我们首先要使全科医师对血脂达标的理念进一步强化，并将此传递给患者，才能真正实现更好的联合达标。因此，该管理模式还有待于进一步完善。

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6 刘丽，李新辉，姬春，等.社区老年2型糖尿病护理技术与服务需求调查研究［J］.中国全科医学，2012，15(1):292.

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8 李涛，甄丽君，陈艳，等.石家庄市新华区宁安路社区居民高血压病发病情况分析［J］.河北医药，2009，31(13):1652.

9 彭美娣，王雪琴，耿桂灵，等.社区老年糖尿病患者对低血糖危险因素认知现状及相关因素分析［J］.中国全科医学，2012，15(2):686.

10 华思敏，郑轶玲，戴俊明.高血压、糖尿病患者的社区管理现状研究 ［J］.中国全科医学，2012，15(3):737.

11 迟家敏，吴青，秦明照，等.北京地区2 077例2型糖尿病患者治疗达标调查［J］.北京医学，2008，30(8):513－515.

12 American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes—2007 ［J］.Diabetes Care，2007，30(Suppl1):4－41.