动态监测序贯器官衰竭估计评分在危重病患者预后评估中的应用价值

叶 宁，骆雪萍

多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是重症监护病房 (intensive care unit，ICU)患者的主要死因，准确地评价病情严重程度对患者预后的判断具有重要意义。对危重病患者的评价系统较多，目前应用较广的是急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)系统，其入院24 h内评分对患者预后及病死率的预测有较大价值，但随着医学治疗技术的进步，患者的预后已不单取决于入住时的病情程度，而是与病情进展和治疗效果的动态变化有关。本研究采用APACHEⅡ评分和序贯器官衰竭估计(sequential organ failure assessment，SOFA)评分两种方法，对危重病患者病情进展进行动态评分对比，以寻找更能反映患者病情变化的评价方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取桂林医学院附院重症科2010年5月—2011年9月收治的危重病患者84例为研究对象，其中男68例，女 16例;年龄 18～90岁，平均(66.7±18.8)岁。所有患者入ICU时器官功能损伤数≥1个，住院时间均＞7 d。4周内存活60例 (存活组)，死亡24例(死亡组)。

1.2 观察指标和评价方法 分别于患者入ICU后第1、3、5、7天采集相关数据(生命体征、血气分析、肝肾功能、凝血功能及血常规等指标)进行APACHEⅡ和SOFA评分，选取每日最差值作为这一日的评分值，以住院期间SOFA最高值作为最大SOFA评分，分值相同时取器官损伤数目多者。比较存活组和死亡组及同一组不同时间段两种评分的差异，分析器官损伤数目与病死率及最大SOFA评分的关系，并对SOFA评分中6个系统的最大SOFA值进行比较。

1.3 评分系统标准 评分标准采用Knaus的 APACHE Ⅱ标准［1］及 Vincent的SOFA评分标准［2］。APACHEⅡ评分包含年龄因素、慢性健康状况、急性生理指标3项分值，总分0～71分。SOFA评分包含呼吸、凝血功能、肝脏、心血管、神经、肾脏6类器官功能状态的评估，每项评分范围为0～4分，任一器官功能评分≥2分即诊断为该器官功能障碍、评分≥3分即诊断为该器官功能衰竭。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，组内不同时间段比较采用方差分析，两两比较采用q检验;计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组APACHEⅡ与SOFA评分比较存活组患者入住ICU内1、3、5、7 d APACHEⅡ和SOFA评分与死亡组比较，差异均有统计学意义 (P=0.00)。存活组患者入住ICU内1、3、5、7 d APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义 (F=14.76，P=0.00);其中入住 ICU内3、5、7 d与1 d时比较，差异均有统计学意义 (q值分别为5.95、7.84和8.39，P=0.00)。死亡组患者入住ICU内1、3、5、7 d APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义 (F=0.15，P=0.93)。存活组患者入住 ICU内1、3、5、7 d SOFA评分比较，差异有统计学意义 (F=18.27，P=0.00);其中入住ICU内3、5、7 d与1 d时比较，差异均有统计学意义 (q值分别为5.04、8.06和9.74，P=0.00)。死亡组患者入住ICU内1、3、5、7 d SOFA评分比较，差异有统计学意义 (F=5.35，P=0.00);其中入住ICU内5、7 d与1 d时比较，差异均有统计学意义 (q值分别为2.98和5.03，P=0.00，见表1)。

表1 两组APACHEⅡ及SOFA评分比较 (±s，分)Table 1 Comparison of APACHEⅡand SOFA score between two groups

表1 两组APACHEⅡ及SOFA评分比较 (±s，分)Table 1 Comparison of APACHEⅡand SOFA score between two groups

注:APACHEⅡ=急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ，SOFA评分=序贯器官衰竭估计评分;与1 d比较，*P＜0.05

组别 例数 APACHEⅡSOFA评分1 d 3 d 5 d 7 d 1 d 3 d 5 d 7 d存活组 60 16.62±6.97 12.17±5.32*10.77±5.27*10.43±5.06* 6.58±2.38 5.10±2.46* 4.23±2.17* 3.68±2.12*死亡组 24 21.21±5.38 20.13±5.55 20.71±5.29 20.79±6.47 9.67±2.20 10.04±3.11 11.33±2.54*12.54±2.97*t 值0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.89 6.07 7.73 7.79 5.47 7.56 12.85 15.26 P值

2.2 器官损伤数与病死率及最大SOFA评分的关系 以受损器官3个为界，分为受损器官≥3个组和受损器官＜3个组。受损器官≥3个组65例，死亡24例，病死率36.92%;受损器官＜3个组19例，无死亡患者，差异有统计学意义 (χ2=9.82，P=0.00)。

受损器官≥3个组存活患者最大SOFA评分为 (7.73±2.23)分，死亡患者最大SOFA评分为 (12.70±2.82)分，差异有统计学意义 (t=－7.85，P=0.00);受损器官＜3个组患者最大SOFA评分为 (4.63±1.30)分。

2.3 存活组和死亡组受损器官数和最大SOFA评分比较 存活组和死亡组患者平均器官损伤数比较，差异有统计学意义(P＜0.05);两组SOFA评分中心血管、肾脏评分比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);两组SOFA评分中呼吸、凝血功能、肝脏、神经评分比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 两组受损器官数和最大SOFA评分比较 (±s)Table 2 Comparison of damaged organs and the largest SOFA score between two groups

表2 两组受损器官数和最大SOFA评分比较 (±s)Table 2 Comparison of damaged organs and the largest SOFA score between two groups

肾脏存活组 60 3.08±1.10 2.59±0.95 1.36±0.49 1.57±0.74 2组别 例数 受损器官数 (个) 最大SOFA评分 (分)呼吸 凝血功能 肝脏 心血管 神经.94±0.68 2.53±0.70 1.73±0.82死亡组 24 4.79±0.93 2.63±0.71 1.82±0.95 2.25±1.21 3.43±0.50 2.77±0.97 2.68±1.05 t －6.65 －0.14 －1.95 －2.17 －2.42 －1.08 －3.39 P值值0.00 0.88 0.58 0.36 0.02 0.28 0.00

3 讨论

APACHEⅡ评分是广泛应用于ICU的病情评价系统之一，随着ICU治疗技术的进步，危重病患者预后已不仅仅取决于入院24 h内的最大评分值。MODS是危重病患者的主要死因，APACHEⅡ评分用于病情动态监测时，仅纳入3部分反映器官功能的指标，在评估MODS患者时存在明显缺陷，SOFA评分系统包含6个器官功能的评估指标，评分简单易行，可序贯性评价机体脏器功能障碍，对危重病患者的病情及预后有良好的评估能力［3－4］，在动态监测过程中更能反映病情的变化及治疗效果。

既往有报道进行了两种评分系统的比较，但只是将入院24 h内评分与患者预后的相关性进行对比。Komatsu等［5］研究发现，APACHEⅡ＞19分与＜15分者，SOFA评分＞8分与＜7分者的预后有显著差异。本研究对患者入院后1周内进行4次评分，存活组和死亡组两种评分均有明显差异。同组患者不同时间的比较中发现，存活组患者入住ICU后3、5、7 d与1 d时比较，两种评分均有明显差异;而死亡组中，只有SOFA评分在5、7 d与1 d时比较有明显差异，提示危重病患者多器官功能损伤的出现对预后影响较大，同时也反映出APACHEⅡ在器官功能评分中的弱势。APACHEⅡ仅纳入了3个器官的损害指标 (心、肺、肾功能)，在ICU中呼吸机和血管活性药物的使用，可使生理指标相对稳定，从而掩盖了分值的变化，而器官功能衰竭却依然存在并进展。对于MODS患者，其预后更取决于器官功能是否得到改善，APACHEⅡ在受到治疗干预后的再判断受到较大影响，而SOFA评分能直观地反映出器官损伤状态，因此与预后的相关性更明显。Jones等［6］对248例严重脓毒症患者在入院时和3 d后进行SOFA评分比较，认为SOFA评分与患者预后有良好的相关性。本研究中死亡组患者随着时间的推移，其SOFA评分有明显变化，并且动态监测时评分的上升或下降趋势也能直观地反映病情变化和治疗干预的效果，可及时反馈治疗措施是否适当。

有文献报道SOFA评分在入院最初48 h对病死率的预测最好，如入院最初48 h SOFA评分增加，预测病死率在50%以上［7］。本研究比较了存活组与死亡组在入院最初1周内的4次SOFA评分，结果显示存活组SOFA评分逐渐下降，死亡组SOFA评分逐渐上升，且在入院最初48 h内便出现明显差异，之后全程均有明显差异，变化趋势明显不同，这与既往文献报道一致。另外，最大SOFA评分与预后的相关性，也得到了广泛的临床试验证实。杜斌等［8］研究表明，最高SOFA评分同患者的病情呈正相关，能更好地评价预后。危重病患者随着器官损害的数目增多，其病死率增高。本研究结果显示，受损器官≥3个组和受损器官＜3个组患者病死率有明显差异。受损器官≥3个组存活与死亡患者最大SOFA评分亦有明显差异，表明器官受损数目与患者预后密切相关。俞凤等［9］对最大SOFA评分中每一器官的相关性进行比较发现，以循环系统与预后的相关性最好，其次为肾脏、神经系统。本研究结果显示，存活组和死亡组患者最大SOFA评分中心血管、肾脏评分有明显差异，提示这两种器官功能障碍程度与预后的关系更明显，也提示在治疗中更应该关注该类器官的治疗。

危重病患者的存活与多器官功能的损伤有密切关系，采用SOFA评分动态监测不但能反映患者器官受损的程度和数目，而且能实时反馈治疗效果，其单系统分值可反映出患者器官损害的程度，对重点治疗的方向具有重要指导意义。

1 Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system ［J］.Crit Care Med，1985，13(10):818－829.

2 Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA (sepsis related organ failure assessment)score to describe organ dysfunction/failure ［J］.Intensive Care Med，1996，22(7):707－710.

3 Wang H，Ye L，Yu L，et al.Performance of sequential organ failure assessment，logistic organ dysfunction and multiple organ dysfunction score in severe sepsis within chinese intensive care units［J］.Anaesthesia and intensive care，2011，39(1):55－60.

4 Hwang SY，Lee JH，Lee YH，et al.Comparison of the sequential organ failure assessment，acute physiology and chronic health evaluationⅡ scoring system，and trauma and injury severity score method for predicting the outcomes of intensive care unit trauma patients［J］.American Journal of Emergency Medicine，2011，30(5):749－753.

5 Komatsu S，Shimomatsuya T，Nakajima M，et al.Severity scoring systems for prognosis and efficacy of polymyxin Bimmobilized fiber treatment for colonic perforation ［J］.Surg Today，2006，36(9):807 －810.

6 Jones AE，Trzeciak S，Kline JA.The sequential organ failure assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of emergency department presentation［J］.Crit Care Med，2009，37(5):1649－1654.

7 Fereira FL，Bota DP，Bross A，et al.Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients［J］.JAMA，2001，286(14):1754－1758.

8 杜斌，陈德昌，刘大为，等.感染相关的器官衰减评分对多器官功能障碍综合征预后判断的意义［J］.中华医学杂志，2001，81(2):78－81.

9 俞凤，赵良，管军，等.SOAF评分对多器官功能障碍综合征患者的预后评价作用［J］.中国危重病急救医学，2002，14(8):481－484.