妊娠期糖尿病的规范化治疗对妊娠结局的影响

李 琦，马彦彦

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期首次发现或发生的糖尿病，WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型，是一种常见的妊娠期并发症［1］。GDM临床过程复杂，母婴并发症多，可导致胎儿畸形、流产、妊娠期高血压、胎儿窘迫、新生儿窒息等，血糖升高的程度与疾病的严重程度明显相关，故对GDM患者进行规范治疗及严格管理是改善母婴愈后的关键，对提高产科质量具有重要意义［2］。本研究对我院2009—2011年住院分娩的GDM患者资料进行回顾性分析，探讨GDM规范化治疗对妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009—2011年在我院住院分娩的孕妇共4 157例，其中确诊GDM 101例，GDM患病率为2.4%。按照血糖控制满意标准［1］，将GDM孕妇分成血糖控制满意组 (满意组)与血糖控制不满意组 (不满意组)。满意组78例，平均年龄30.2岁;其中初产妇74例、经产妇4例。不满意组包括不配合治疗以及确诊时间已晚，未能接受有效治疗者23例，平均年龄31.5岁;其中初产妇22例、经产妇1例。随机抽取同期无内科合并症的糖代谢正常孕妇80例为正常对照组，平均年龄28.8岁;其中初产妇72例、经产妇6例。3组在年龄、产次方面具有均衡性。

1.2 诊断标准 符合以下任何一项标准即可诊断为GDM［3］:妊娠期两次或两次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L;50 g葡萄糖筛查试验血糖≥11.1 mmol/L，再测空腹血糖≥5.8 mmol/L;50 g葡萄糖筛查试验，血糖≥7.8 mmol/L，进一步做口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)，两次血糖达到或超过以下水平:空腹血糖及口服75 g葡萄糖后1、2、3 h血糖值分别为5.8 mmol/L、10.6 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 筛查方法 有糖尿病高危因素者在首次孕期检查时进行糖筛查。高危因素有:糖尿病家族史，反复孕期尿糖阳性、肥胖、反复念珠菌阴道炎，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎死产史及胎儿畸形史，有糖尿病三多症状者，本次妊娠羊水过多或胎儿偏大者。非糖尿病高危孕妇于孕24～28周进行糖筛查。如糖筛查正常但有高危因素者，在孕32～34周复查。

1.3.2 治疗方法

1.3.2.1 饮食控制方法 根据孕妇标准体质量、孕周及血糖情况计算每日摄入总热量，其中碳水化合物占45%～55%、蛋白质占20%～25%、脂肪占30%左右。实行少量分餐，每日分5～6餐，早、中、晚各占总热量的10%、30%、30%，上午、下午、晚上加餐各占总热量的10%。对患者进行个体化指导，制定糖尿病食谱。

1.3.2.2 运动疗法 餐后运动20～30 min，保持心率＜120次/min，避免剧烈运动，有先兆流产或合并其他并发症则不适合运动。

1.3.2.3 胰岛素治疗 根据血糖大轮廓水平，如夜间血糖≥5.6 mmol/L、餐前血糖≥5.8 mmol/L、餐后血糖≥6.7 mmol/L，以及出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标者，加用胰岛素治疗。胰岛素从小剂量开始，根据血糖水平及个体敏感性，逐渐调整剂量，直到血糖控制满意。

1.4 孕期监测 诊断GDM后经饮食控制及运动干预3～5 d后入院行血糖大轮廓试验，并行肾功能、血脂、糖化血红蛋白测定，行眼底检查。血糖控制正常后出院，每周自行监测血糖小轮廓2～3次，血糖异常者调整胰岛素用量。孕期定期B超检查，排除胎儿畸形，了解胎儿发育情况、羊水量及脐血流，孕32周起加强胎心监护监测。

1.5 分娩时机及方式 血糖控制满意者，未使用胰岛素，胎儿监护正常的情况下，孕39周左右住院，可顺利自然临产，力求不超过40周;应用胰岛素治疗者，如血糖控制良好，孕38～39周终止妊娠。如血糖控制不满意或GDM确诊已晚，以及其他原因需提前终止妊娠者，在计划终止妊娠48 h前，行羊膜腔穿刺，了解胎儿肺发育情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10 mg促肺成熟。

1.6 产程监测 产程中停用胰岛素，每2 h监测一次血糖和尿酮体，根据血糖水平调整胰岛素用量，使血糖保持在4.4～6.7 mmol/L。

1.7 新生儿监测 新生儿按高危儿处理，生后0.5 h内喂10%葡萄糖液10～20 ml，同时早开奶，生后24 h内监测血糖，每日经皮测胆红素监测黄疸。

1.8 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料采t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组妊娠并发症发生率比较 3组间并发症发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1);满意组和正常对照组妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、胎膜早破及产后出血发生率比较，差异均无统计学意义 (χ2值分别为0.53、0.16、0.14、0.08、0.11，P均＞0.05);不满意组的妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、胎膜早破及产后出血发生率高于满意组 (χ2值分别为 4.12、5.20、4.12、4.45、5.17，P 均 ＜0.05)。

表1 各组妊娠并发症发生率比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of morbidity of pregnancy complications in each group

2.2 各组围生儿并发症发生率比较 除新生儿低血糖外，3组围生儿的其余并发症发生率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2);满意组和正常对照组的巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息及高胆红素血症发生率比较，差异均无统计学意义(χ2值分别为0.11、0.10、0.23、0.23，P均 ＞0.05);不满意组的巨大儿、胎儿窘迫、新生儿窒息及高胆红素血症发生率高于满意组，差异均有统计学意义 (χ2值分别为4.17、4.23、4.59、7.37，P均＜0.05)。

表2 各组围生儿并发症发生率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of morbidity of perinatal complications in each group

3 讨论

3.1 GDM筛查的必要性 我国妊娠期GDM的发生率过去为1%～5%，而最近几年的资料显示GDM的发生率呈上升趋势，为1.7% ～16.7%［4］，统计我院过去3年GDM的发生率分别为1.79%、2.16%和3.04%，也呈逐年上升的趋势。GDM的发生主要是由于孕期存在胰岛素抵抗，妊娠期体内胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳素及胎盘胰岛素酶等增加，这些激素在外周组织中有较强的拮抗胰岛素功能，导致胰岛素敏感性降低。为了维持体内糖代谢的平衡，胰岛素分泌也相应增加，如孕妇胰岛细胞不能代偿性分泌较多的胰岛素，则导致糖代谢紊乱，出现GDM。胰岛素抵抗在孕24～28周表现较为明显，在孕32～34周达高峰，故在孕24～28周应行GDM筛查，有高危因素，但在孕早期进行糖筛查阴性者，在孕32～34周应再次复查，以便及时发现和及早干预。

3.2 GDM对母儿的危害 本研究显示，未接受正规治疗的GDM孕妇母婴并发症发生率明显高于糖代谢正常者，主要原因是糖尿病的微血管病变使毛细血管的基底膜增厚，管腔变窄，广泛的微血管病变促进了妊娠期高血压疾病的发生;胎儿处于高血糖环境，高渗性利尿使胎尿排出增多，导致羊水增多。羊水过多，羊膜腔压力大，易使胎膜早破、感染、早产;胎儿处于高胰岛素血症环境中，刺激胎儿胰腺细胞增生、胰岛素分泌增加，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪降解，易造成巨大儿;胎儿代谢增加，机体耗氧量增大，易导致胎儿宫内缺氧，新生儿窒息的发生率增加［5］;高胰岛素血症可抑制胎儿肺泡Ⅱ型细胞合成和释放肺表面活性物质，胎儿肺成熟延迟，新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。以上并发症与孕妇血糖密切相关，故通过对孕妇进行GDM筛查，孕期严格监测和控制血糖，对改善母婴结局有重要意义。

3.3 GDM的治疗方式对母婴的影响 饮食控制是治疗GDM的基础治疗，根据孕妇的个体差异给予具体指导，促进孕妇养成良好的生活习惯，建立合理的饮食结构，以利于血糖的控制［6］。饮食控制标准要求既能满足孕妇和胎儿的能量需要，又要严格限制碳水化合物的摄入，而且不发生饥饿性酮症。运动可使葡萄糖进入肌肉和脂肪组织，增加胰岛素的敏感性，减少对胰岛素的抵抗，增强细胞内糖代谢，从而降低血糖。适量的运动可改善脂质代谢、增强心肺功能、减少高血压及冠状动脉疾病，从而降低心血管疾病的发生。对经过饮食控制和运动疗法后血糖控制仍不满意者，及时加用外源性胰岛素，对胰岛素细胞有保护作用，使血糖维持在正常水平。有研究表明，胰岛素既不会对胎儿造成影响，也不会造成胰岛素依赖［7］。大量研究表明，GDM孕妇如果在孕期得到及时的诊断和系统规范的治疗，母婴的预后将得到明显改善，并发症也明显减少［8－9］。本研究中，经规范治疗血糖控制满意者取得较好的妊娠结局，其娠期高血压疾病、羊水过多、早产、产后出血的发生率以及围生儿并发症的发生率与糖代谢正常的孕妇相比无明显差异。3组新生儿低血糖的发生率无显著差异，与生后早开奶、补充糖水及生后24 h内监测血糖的干预治疗密不可分。

综上，GDM对妊娠结局的影响与孕产妇血糖控制情况密切相关。加强孕妇保健，及时及早诊断GDM，通过饮食控制、运动疗法、胰岛素等治疗，将血糖控制在满意范围内，适时决定分娩方式及分娩时机，加强产程中血糖监测及对新生儿的处理，通过系统规范地治疗，能够极大减少母婴并发症，改善围生儿预后，取得良好的妊娠结局。

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3 曹泽毅.中华妇产科学 (临床版) ［M］.北京:人民卫生出版社，2010:272.

4 袁中草.妊娠期糖尿病对妊娠结果的影响［J］.实用医学杂志，2008，24(11):1965－1966.

5 周厚菊，余凤珍，刘一勤.早期干预对妊娠期糖尿病母儿结局的影响 ［J］.中国创新医学，2011，8(6):68－69.

6 Bentley L R，Levkoff S，Stuebe A，et al.Gestational diabetes mellitus:postpartum opportunities for the diagnosis and prevention of type 2 diabetes mellitus［J］.Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2008，4(10):552－658.

7 王鸿翔，应豪，徐尚萍.胰岛素治疗妊娠期糖尿病的疗效及母婴风险研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(3):221－223.

8 史敏尔.妊娠期糖尿病的筛查干预与妊娠结局的关系 ［J］.中国优生与遗传杂志，2010，18(12):87－88.

9 余平芝.妊娠期糖尿病诊治进展［J］.中国临床保健杂志，2009，12(6):109－111.