非透析慢性肾脏病患者亚临床甲状腺功能减退症患病情况及其危险因素研究

曹慧霞，丁士新，马 旭，朱 清，苗 艳，阎 磊，邵凤民

亚临床甲状腺功能减退症 (subclinical hypothyroidism，SCH)是指血清促甲状腺激素 (TSH)水平升高而血清总甲状腺素 (TT4)或血清游离甲状腺素 (FT4)水平正常，且患者无明显甲状腺功能减退症状及体征的一种状态。近年研究显示，SCH是心血管疾病的独立危险因素之一［1－2］。心血管疾病是慢性肾脏病 (CKD)患者，特别是终末期肾病 (ESRD)患者最常见的并发症，影响CKD患者远期生存率［3］。美国学者Hollowell等［4］研究显示，CKD和SCH高患病率有明显相关性。意大利学者Chonchol等［5］研究也提示，CKD患者SCH患病率较高;笔者未检索到国内相关研究报道。本研究通过调查非透析CKD患者SCH患病情况，分析其危险因素，旨在提高医务工作者对本病的认识，为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取2009年9月—2011年8月在河南省人民医院肾病风湿免疫科住院的非透析CKD患者1 639例为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁，符合CKD诊断标准。排除标准:(1)已开始肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾移植;(2)临床型甲状腺功能减退者;(3)甲状腺功能亢进症已行手术治疗或正在治疗者;(4)正在服用碳酸锂、碘化物、β受体阻滞剂等药物者。研究对象均签署知情同意书并获得河南省人民医院伦理委员会批准。最终符合条件者共1 432例患者，其中男659例，女773例，年龄18～85岁，平均 (42.7±14.6)岁。

1.2 分组方法 根据血清FT4和TSH检测结果，将非透析CKD患者分为SCH组和非 SCH组。SCH诊断标准:11.5 pmol/L≤FT4≤27.7 pmol/L，且 TSH ＞ 5.5 μIU/ml［6］。同时除外下列可导致血清TSH升高的因素:(1)甲状腺功能减退患者左旋甲状腺素 (L－T4)服用剂量不足;(2)恢复期的危重患者出现短暂的血清TSH升高;(3)破坏性甲状腺炎恢复期(包括病毒感染后的亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎等);(4)未经治疗的原发性肾上腺皮质功能不足 (爱迪生氏病);(5)注射 TSH 者［6］。

1.3 观察指标 清晨空腹抽取每例患者的肘静脉血5 ml并于2 h内送检。离心半径r=15 mm，1 500 r/min离心20 min，分离血清，检测其血糖、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白水平。采用电化学发光法检测血清FT4和TSH水平，试剂盒均由罗氏诊断产品上海有限公司提供，FT4试剂盒灵敏度为0.3 pmol/L，参考值为11.5～27.7 pmol/l;TSH试剂盒灵敏度为0.005 μIU/ml，参考值为 0.45 ～ 5.50 μIU/ml。计算估计肾小球滤过率 (eGFR)，eGFR 〔ml·min－1· (1.73 m2)－1〕 =175× (血肌酐，mg/dl)－1.234× (年龄，岁)－0.179× (0.79女性)［7］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件进行分析，单因素分析中计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验;以年龄、性别 (男为1，女为0)、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白及eGFR为自变量，以是否患SCH(SCH者为1，非SCH者为0)为因变量，进行多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CKD患者SCH患病率 本组1 432例CKD患者共检出SCH患者226例，SCH患病率为15.80%。不同性别CKD患者SCH患病率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);以60岁为界，不同年龄CKD患者SCH患病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05);不同eGFR CKD患者SCH患病率比较，差异亦有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 不同性别、年龄及eGFR CKD患者SCH患病率比较Table 1 Comparison of the prevalence of SCH in CKD patients with different gender，age and eGFR

2.2 SCH组和非SCH组SCH危险因素的单因素分析 SCH组和非SCH组年龄、三酰甘油、空腹血糖、FT4、TSH水平及eGFR比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05);性别、总胆固醇、清蛋白水平比较，差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。

表2 SCH组与非SCH组SCH相关因素的单因素分析Table 2 Single factor analysis of SCH related factors between the groups with or without SCH

2.3 SCH危险因素的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄和eGFR是SCH的危险因素。校正性别、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、清蛋白和eGFR后，年龄每增加1岁，SCH患病风险升高2.1%;校正性别、年龄、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油和清蛋白后，eGFR每减少1 ml·min－1· (1.73 m2)－1，SCH患病风险升高1.6%。

表3 SCH相关因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of SCH related factors

3 讨论

SCH是一种常见的甲状腺功能减退类型，流行病学资料显示，普通人群中SCH患病率为1.1% ～9.0%［4，8－9］; 我国江西南昌地区的相关调查结果显示，SCH患病率约为6.1%［10］。国外研究结果显示，CKD患者与普通人群相比，SCH患病率较高［4－5］。本研究对住院的非透析 CKD患者进行调查发现，SCH患病率为15.80%，明显高于文献［10］的调查结果;与国外研究结果相比，其患病率也较高［4－5］，分析可能与本研究样本量偏小，研究对象病情较重，且存在种族差异等有关。

国外研究报道，普通老年人群 (≥60岁)SCH患病率＞10%［4，8－9］; 而国内研究报道，老年人群 SCH 的患病率为10.4%［10］;本研究结果显示，老年CKD患者 (年龄≥60岁)SCH患病率为29.22%，表明年龄与SCH患病率存在相关性。对非透析CKD患者发生SCH的相关因素进行单因素分析发现，年龄、三酰甘油、空腹血糖、FT4、TSH水平及eGFR均为其危险因素;多因素Logstic回归分析显示，SCH的发生与CKD患者的年龄和eGFR独立相关，校正其他相关因素后，年龄每增加1岁，SCH患病风险升高2.1%;eGFR每减少1 ml·min－1· (1.73 m2)－1，SCH患病风险升高1.6%，与Chonchol等［5］研究结果一致。eGFR减少后体内碘化物清除减少，CKD患者血浆中无机碘水平会因碘化物清除减少而升高，甲状腺激素的合成和释放会因体内总无机碘的升高而被阻断，即Wolf－Chaikof效应，这可能是ESRD患者发生甲状腺功能减退症的主要原因［11］。eGFR减少还会导致机体毒素蓄积和代谢障碍，如酸中毒和5'－脱碘酶活性降低等，进而使T4转换成T3减少，导致甲状腺功能异常等［12］。

关于性别与SCH患病率的关系，国内外研究均显示普通人群中女性SCH患病率高于男性［8－11］，而本研究未发现SCH患病率与性别的相关性，可能与本研究样本量较小，研究对象有一定特殊性 (均为CKD住院患者、病情较重)有关。

总之，非透析CKD患者SCH患病率较高，年龄、eGFR是其发生的独立危险因素，对老年CKD患者，尤其eGFR＜15 ml·min－1· (1.73 m2)－1者应注意监测其甲状腺功能。非透析CKD患者SCH发生机制及相关危险因素有待扩大样本量，进行多中心联合的随机对照临床试验进一步研究证实。

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