我院开展医保政策咨询服务的体会

吴婧，姚新宝

（新疆维吾尔自治区人民医院医保办1、病案管理科2，新疆乌鲁木齐830001）

我院开展医保政策咨询服务的体会

吴婧1，姚新宝2

（新疆维吾尔自治区人民医院医保办1、病案管理科2，新疆乌鲁木齐830001）

随着我国医疗体制改革的不断深入和医疗保险制度的不断完善，“全民医保”政策的推行，参保人群的进一步扩大，来院就诊的医保患者成为医院的主要服务对象，医保政策咨询是医院医保管理工作的重点内容之一，做好医保患者的咨询工作是非常重要的，本文主要就医保咨询服务工作中的一些想法和体会进行阐述。

医保政策；咨询服务；医疗体制

新疆维吾尔自治区自2001年开始实施医疗保险制度，目前已基本形成以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项基本医疗保障为主体，商业保险等其他多种形式保险为辅的多层次医疗保障体系。随着医保参保人群的不断增加，参保方式多样化并且广泛覆盖城乡居民，受益人群已达1亿多人。

2011年全区参加社会保险总数达到1 971万人（次），社会保险费征缴总收入达到266.8亿元[1]。

1 我院医保办公室概况

新疆维吾尔自治区人民医院2001年成为疆内第一批医保定点医院，医保管理工作由功能型逐步向管理型、智能型转变，逐步实现制度化、规范化、信息化、数字化管理模式，成为医院重要的职能科室之一，发挥着重要的职能作用。目前开放床位2 100张，2011年医院门诊诊疗人数131万人次，出院患者11.5万人次，手术6.5万余例，医保住院患者达5万余人次；新农合住院人数达6 800余人次，产生医保费用为1亿余元。

当前，随着全民医保的普及，我院是自治区、乌鲁木齐市、兵团、铁路医保的城镇职工、城镇居民、工伤保险、生育保险基本医疗保险定点医疗机构；是全疆各地州县社保局定点医疗机构；是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构；是新疆地区各地州县的新农合定点医疗机构。

我院领导对医保工作十分重视，副院长具体分管医保办公室，负责基本医疗保险服务管理工作，做到“人员、场地、设施”三落实，科室配备11名工作人员，管理组6名：主要工作是为患者进行院内医保管理、门诊慢性病办理、医保政策咨询、与各级社保局沟通联系、在院内向住院患者及医务人员进行医保各项政策的宣传、定期分析医疗保险参保患者的医疗费用情况；医生组5名：主要工作是方便门诊慢性病患者开药。

2 医保咨询业务的开展

随着全民参保、《社会保险法》的出台、医保政策的不断更新，参保人群对医保政策的注重意识不断增强，人口老龄化程度的日益加快，退休人群逐年加速递增等客观因素，医保办的日咨询业务量呈每年上升趋势。

2.1 设立医保政策咨询办公室根据医保办公室的工作性质，设立医保政策咨询办公室，办公室有管理组人员均可进行咨询工作。我科在办理住院、出院手续的明显位置、出院患者结算信封、医院网站、全国声讯电话等地方均已公布我院医保咨询电话，以方便医保患者就医保的相关问题进行咨询。

2.2 咨询形式来我科咨询有两种形式：来办公室咨询和电话咨询。咨询的主要人群有医保患者、生育保险患者、工伤保险患者、新农合患者、商业保险患者、自费患者和前来我院就诊的异地医保患者。每日的咨询量达10～15人次，咨询的范围广、内容复杂且对医保患者有一定的指南作用。

2.3 咨询的主要内容见表1。

表1 患者咨询的常见内容

2.4 问题回答回答咨询问题的依据主要是根据国家、自治区、各地区县市各级医保管理部门制定的相关政策、规定，以及其下发的各类医保文件。争取面对每位患者的咨询服务做到正确、规范且细致，让患者在以后的办理各项医保事宜时能心中有数。

3 体会

3.1 医保政策咨询的必要性医保办公室承担着医保政策宣传、办理门诊慢性病、住院医保患者管理、异地患者转院身份确认等业务。前来医院就诊的很多医保患者对医保门诊就诊、住院治疗如何报销、用药检查治疗范围、报销流程等不了解。有些患者因不了解门诊特殊慢性病的政策而不规范开药，患者每年的门诊统筹定额超标后导致后期开药为自费；有些异地就医患者缺少转院证而回当地无法报销；有些生育保险患者未激活医保卡中生育保险的费用而导致生育的费用无法报销等，因此在门诊大厅明显位置设立医保政策咨询室是非常有必要的。

3.2 对医保政策要严格掌握医院作为医疗服务的提供方，为使医疗活动正常运作，使广大参保人员及时享受到医保服务，加强对医保政策的宣传教育显得尤为重要。作为咨询办公室，必须加强对咨询人员的培训力度，通过制定医疗保险工作手册随身携带、科室每月定期对管理人员进行医保政策的考试、定期参加各级社保局举办的各类培训班；认真学习医保的各项政策和规定，做到心中有数，正确为患者解释咨询。要认真接待医保投诉，减少矛盾纠纷，不断提高医保病员综合满意度。

3.3 咨询的技巧和方法咨询人员应具备一定的社会学、心理学、伦理学、交流学、语言学等知识，并能自觉执行优质高效的服务规范[2]。我们要求咨询人员应仪表整洁、态度友善、自信认真、耐心回答的问题，以取得患者的信任。如果在沟通过程中遇到带有情绪的患者，要熟知患者的心里，冷静耐心的处理，以建立良好的医患关系[3]。遇到语言障碍的患者，如维吾尔族、哈萨克族等少数民族患者前来咨询，由于语言不通就要请懂语言的医护人员给予翻译、沟通，并要耐心、解释到位，在必要时应配备双语咨询人员。

3.4 要大力宣传医保政策由于我国医疗体制的深入改革，各项医保政策不断完善，咨询的内容也随之改动。但因各项文件及政策不能及时的在网络、电视、报纸等媒体上更新，老百姓对医保政策的熟知程度层次不一，有些参保人员只有在生病到医院就诊时才会对医保政策、报销比例、用药范围等关注，因此来医院医保办公室咨询的患者逐年增多。所以从医院的角度，充分利用各类媒体手段、制作医保宣传手册等大力宣传医保的各项政策、规定，对方便医保患者就医有很好的促进作用。

3.5 存在的问题医保政策及操作细则的复杂性与参保人员理解能力之间的偏差；参保人员对医保政策的期望值与现有政策之间不在同一水平；就医难、看病贵的问题；产生的问题涉及部门多而无法妥善解决造成的不和谐等[4]。

4 结束语

医保管理、医保咨询工作是一项政策性非常强，以沟通协调为主的工作，也是集医保政策宣传、医疗、药品知识、护理、核算、病案管理、计算机管理为一体的新型管理工作。自医保工作开展以来，有一定规模的医院成立独立的医疗保险机构，建立独立的医保科，以此满足医保中心、医保患者的需要，同时这也是医保工作所必需的。医保管理工作不仅要求医保管理人员业务精通、纪律严明、协调性强，而且要头脑敏锐，随着新的检查和治疗项目的应用，新的问题的出现，进而实行新的动态的管理办法[5]。

近年来，通过全院医务人员的共同努力，我院医保管理工作取得了明显成效，医保患者的就诊量、医疗收入等逐年都有较大幅度的增长，均次医疗费用控制在合理的增长幅度；医院的医保工作得到各级医保管理部门的肯定，医院连续7年在自治区医保年度考核检查中获得优秀定点医疗机构荣誉，确保了医保工作持续有序高效的运行。顾客对于医疗服务的满意度对医院的生存和发展有着重要影响[6]，所以我们的目标是最终达到参保人满意、医院满意、医保经办机构满意的三赢目的，促进医院建设发展[7]。

[1]2011年自治区人力资源社会保障领域重点民生工程圆满完成. 2012-1-13.http：//www.xjrs.gov.cn/show_files.asp?ArticleID=6152.

[2]吴永佩,颜青.医疗机构药剂师任职技术(准入)条件的探讨[J].中国药房,2006,17(19)：1444.

[3]付美霞,罗俊鸿.武汉市第五医院药物咨询服务的分析与体会[J].医药导报,2010,29(1)：128-130.

[4]罗昶,周玮.医保咨询如何“巧服务”[J].中国社会保障, 2012,1：82-83.

[5]张梅梅,杨益民,牛健华.医疗保险定点医院的医保管理[J].中国煤炭工业医学杂志,2008,11(6)：926-927.

[6]赵玉定.顾客原理在医疗服务持续性质量提高中的应用[J].海南医学,2010,21(6)：133-134.

[7]李愉,褚晓静.加强医疗保险管理促进医院建设发展[J].中国病案,2010,11(5)：61-63.

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1003—6350（2012）18—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.055

2012-03-08）

吴婧（1981—），女，山西省灵石市人，主管医师，学士。E-mail:wj198104@163.com