介入治疗输卵管妊娠17例临床分析

杨虹，王历

(海南省人民医院龙华妇产科，海南海口570102)

介入治疗输卵管妊娠17例临床分析

杨虹，王历

(海南省人民医院龙华妇产科，海南海口570102)

目的探讨经皮子宫动脉灌注氨甲喋呤及栓塞(UAE)治疗输卵管异位妊娠的可行性及有效性。方法选择我院2009年1月至2010年12月收治的血β-HCG＞3 000 mIU/ml的输卵管异位妊娠患者17例，在DSA下用Seldinger法以5-F cobra导管行右股动脉穿刺插管行双侧髂内动脉、子宫动脉造影，子宫动脉注入MTX 75 mg及明胶海绵栓塞，同时辅助MTX肌注及米非司酮口服。结果17例患者中有16例治疗成功，不需要手术(其中1例有内出血，中度贫血，经积极保守治疗成功)；另外1例因腹腔内出血，失血性休克，改行开腹手术；血β-HCG＞9 000 mIU/ml组[(24 896.36±11 115.17)mIU/ml]的β-HCG下降速度较慢，UAE后15 d血β-HCG为(5 691.82±3 685.93)mIU/ml(603～11 356 mIU/ml)，UAE后30 d血β-HCG为(873.48±774.62)mIU/ml (6.74～2 553 mIU/ml)；B超盆腔包块最短UAE后2个月吸收，最长的随访24个月小包块持续存在；17例患者中要求生育者9例，行子宫输卵管通水9例，通畅5例，通而不畅4例。正常分娩2例，自然流产1例，2例妊娠中。结论子宫动脉灌注及栓塞是一种微创的保守性的治疗输卵管妊娠的可行方法，但存在血β-HCG下降缓慢、住院时间长的缺点，有失败风险；未行卵巢动脉逆行栓塞可能是UAE后仍有腹腔内出血及保守治疗失败的原因。

输卵管妊娠；介入治疗；临床分析

近年来，异位妊娠及重复性异位妊娠呈上升趋势，对于血β-HCG＞2 000 mIU/ml、包块直径＞4 cm的患者往往建议手术[1]，对于不愿意腹部留下疤痕、或不愿意手术治疗、或盆腔粘连严重，无法行腹腔镜手术患者，目前尚无较好的微创治疗方法。我院近年来选择17例符合手术指征的输卵管妊娠患者行子宫动脉灌注氨甲喋呤及栓塞治疗，取得较好的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月～2010年12月本院收治的17例血β-HCG＞3 000 mIU/ml的输卵管异位妊娠患者，见表1。年龄(31.18±6.49)岁，孕次平均(3.18±1.63)次，停经(38.27±10.33)d，阴道流血0～30 d，其中伴随腹痛者7例，血β-HCG(21 184.25± 12 990.49)mIU/ml(3 403～51 030)mIU/ml，B超见胎心管搏动8例。重复性异位妊娠5例，子宫腺肌症合并异位妊娠1例。带环异位妊娠1例。

表1 17例输卵管妊娠患者的临床资料

1.2 方法使用血管介入鞘组导丝5-F cobra弯头导管及SP微导管，在DSA下将5-F cobra导管置入右股动脉、髂内动脉、子宫动脉及上行支，采集子宫动脉造影图像，观察对侧子宫动脉是否参与输卵管病灶供血。将全身用药(MTX)75 mg注入子宫动脉，随后以1 mm×1 mm明胶海绵颗粒栓塞患侧或双侧子宫动脉(视是否参与病灶供血而定)，右下肢制动24 h，观察腹痛、下肢血管博动、穿刺点敷料。术后常规用抗生素3 d。同时辅助MTX 75 mg肌注及米非司酮200 mg 1次/d×3 d口服(一个疗程后若血β-HCG下降缓慢，10 d后继续第二个疗程)。介入术后5～7 d、10 d、15 d、20 d、30 d复查血β-HCG；介入术后10 d、20 d、30 d复查肝功、血常规；介入术后5 d、15 d、30 d复查B超。介入治疗后以血β-HCG＜20 00 mIU/ml，B超包块直径＜4 cm定义为介入成功，可给予出院。

1.3 随诊术后随访月经来潮情况，出院后血β-HCG 7～15 d复查1次，直到血β-HCG＜10 mIU/ml。每15～30 d复查B超包块大小，直到直径＜2 cm。欲怀孕者3个月后来院行子宫输卵管通水(或造影术)，电话询问UAE后妊娠及分娩情况。

2 结果

2.1 疗效17例患者成功有16例，成功率达94.1%。其中有1例患者血β-HCG 9 455 mIU/ml，B超提示右输卵管妊娠5周，见胎心管搏动，在UAE后1个月出现腹痛后血红蛋白由102 g/L下降到72 g/L，此时血β-HCG为2 553 mIU/ml，B超包块为35 mm× 36 mm，周围见星点状血流信号，盆腹腔积液；后经输血、绝对卧床等治疗后，血红蛋白上升到正常，最终保守成功。余15例无内出血，β-HCG最终下降到2 000 mIU/ml以下。另1例UAE后8 d即发生腹腔内出血、失血性休克，考虑介入失败，改为开腹手术。

2.2 血β-HCG的变化16例介入治疗成功患者有3例在UAE局部及MTX后5～7 d测血β-HCG反弹上升(B超均提示无血流信号)，在10 d、15 d及20 d、30 d时均进行下降；余13例患者血β-HCG没有反弹，进行性下降(见表2)。16例患者，血β-HCG相对较低者(例1、例2、例3)，血β-HCG下降速度较快，UAE后15 d血β-HCG基本达1 000 mIU/ml以下。而血β-HCG＞9 000 mIU/ml组[24 896.36±11 115.17)mIU/ml] (例4、例5、例7～17)，β-HCG下降速度较慢，UAE后 15 d血β-HCG为(5 691.82±3685.93)mIU/ml(603～11 356 mIU/ml)，UAE后30 d血β-HCG(873.48± 774.62)mIU/ml(6.74～2 553 mIU/ml)。16例介入治疗成功者出院后定期随诊血β-HCG。

表2 血β-HCG变化的情况

2.3 B超包块大小介入治疗后7例患者包块较治疗前稍增大，但直径均＜5 cm。8例有胎心管搏动患者，7例在介入后5 d内搏动消失(1例因腹腔内出血休克改行开腹手术)。输卵管妊娠包块消失时间最短者在UAE后2个月，最长者随访24个月小包块仍持续存在。

2.4 治疗后毒副作用及妊娠①16例保守治疗成功的患者，有1例出现白细胞下降；有1例出现转氨酶轻度升高(＜正常值的2倍)，少数患者出现恶心呕吐反应，对症处理均好转。②妊娠情况：治疗后3个月均正常来月经，17例患者中要求生育的9例，行子宫输卵管通水9例，通畅5例，通而不畅4例。正常分娩2例，自然流产1例，2例妊娠中。

2.5 住院天数16例介入治疗成功患者，有2例血β-HCG仍在高值(11 356 mIU/ml，14 001 mIU/ml)时自动出院门诊随诊，14例血β-HCG＜2 000 mIU/ml，包块直径＜4 cm时出院，住院时间(23.76±9.79)d (8～49 d)。

3 讨论

UAE治疗异位妊娠中的宫颈妊娠[2]、子宫疤痕处妊娠被证明安全、有效、微创，但应用于输卵管妊娠中的报道尚少。UAE治疗输卵管妊娠的优势在于：①腹部不留疤痕；②盆腔粘连严重(腹腔镜禁忌证)时的替代微创疗法；③多次盆腔手术，惧怕手术。作用机理：(1)局部灌药增加病灶处的药物浓度，避免全身大剂量用药的毒副作用；(2)灌注MTX后用明胶海绵栓塞子宫动脉使异位妊娠胚胎发生缺血性坏死；(3)明胶海绵为非永久性栓塞剂，3周开始吸收，对子宫、卵巢机能影响较小或无影响；(4)栓塞输卵管病灶的供血血管可避免输卵管妊娠破裂，腹腔内出血。

UAE治疗输卵管妊娠仍存在以下缺点：(1)病灶血供阻断不完全。子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支为输卵管供血，两者相吻合并发出20～30支小分支，分布于输卵管管壁，输卵管妊娠囊胚主要接受上述动脉供血，并且大多数子宫动脉的输卵管支承受了输卵管85%以上的供血量，因此子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供血动脉[3]，故仅栓塞子宫动脉是无法完全阻断输卵管妊娠病灶的血流，尚需要逆行栓塞卵巢动脉。本组研究中，有1例UAE后8 d即发生腹腔内出血、失血性休克，考虑介入失败，改行开腹手术，也验证了此点。在韩朝林等[4]的研究中，56例超选择UAE治疗输卵管异位妊娠的疗效观察显示，56例输卵管妊娠中观察到25例患侧卵巢动脉参与病灶供血，均同时行卵巢动脉逆行栓塞，成功率达100%。但子宫动脉及卵巢动脉的同时栓塞会导致卵巢的缺血性坏死、出现卵巢功能下降、卵巢性闭经[5]。(2)在UAE治疗输卵管妊娠中，均存在血β-HCG下降缓慢(除外例8、例11：不排除输卵管伞端妊娠，孕囊自行完全流产于腹腔内)。血β-HCG相对较低者(例1、2、3)，血β-HCG下降速度较快，UAE后15 d血β-HCG基本达1000 mIU/ml以下。血β-HCG＞9 000 mIU/ml组为(24 896.36±11 115.17)mIU/ml)，β-HCG下降速度较慢，UAE后15 d血β-HCG(5691.82±3685.93)mIU/ml (603～11 356 mIU/ml)，UAE后30 d血β-HCG(873.48± 774.62)mIU/ml(6.74～2 553 mIU/ml)且容易出现内出血导致介入治疗失败。在陈龙等[6]的68例研究中，原始值血β-HCG＜6 000 mIU/ml组(4 314±754)mIU/ml)，UAE后15 d血β-HCG(700±110)mIU/ml，36 d时(32± 4)mIU/ml；＞6 000 mIU/ml组(14 827±808 mIU/ml)，UAE后15 d血β-HCG(2 731±647)mIU/ml，36 d时血β-HCG(63±3)mIU/ml，同样存在血β-HCG下降缓慢问题。血β-HCG下降缓慢原因可能在于虽经子宫动脉MTX局部灌药及栓塞，但未进入腹腔清除绒毛病灶，滋养细胞持续存在；且卵巢动脉伞支有少许血供给养，滋养细胞难以完全灭活；3周后明胶海绵吸收血流复通等。上述原因导致输卵管妊娠介入治疗不似宫颈妊娠、子宫疤痕处妊娠介入后刮宫治疗，疗效迅速肯定。(3)明胶海绵为非永久性栓塞剂，3周后开始吸收，而3周后大多数活性强的绒毛血β-HCG尚不能下降到2 000 mIU/ml以下。滋养细胞尚未完全失活，此时子宫动脉血流的再通，会导致病灶破裂，腹腔内出血。本组保守治疗成功的16例患者中有1例患者原始血β-HCG 9 455 mIU/ml，B超右输卵管妊娠5周，见胎心管搏动，在UAE后1个月出现腹痛后血红蛋白由102 g/L下降到72 g/L，此时血β-HCG 2 553 mIU/ml，B超包块35 mm×36 mm周围见星点状血流信号，盆腹腔积液；后经输血、绝对卧床等积极治疗后，血红蛋白上升到正常，最终无需手术。故行UAE以明胶海绵作栓塞剂，存在输卵管病灶处绒毛未完全失活而血管已经再通的缺点。

总之，子宫动脉灌注及栓塞治疗输卵管妊娠是一种微创的、可行的保守性治疗方法；但存在血β-HCG下降缓慢、住院时间长的缺点，且有失败风险(治疗过程中仍有可能腹腔内出血，改行手术)。在介入治疗输卵管妊娠时，应阻断所有的病灶血管，卵巢动脉未行逆行栓塞可能是本组患者中介入治疗失败的原因之一，但子宫动脉及卵巢动脉的同时栓塞会导致卵巢的缺血性坏死，此并发症限制了介入治疗在输卵管妊娠中的应用。

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[3]欧俊,吴效科,周珊英.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,195：309-312.

[4]韩朝林,刘风,黎长富,等.56例选择性子宫动脉灌注栓塞治疗异位妊娠的疗效观察[J].中华放射学杂志,2008,42(8)：817-820.

[5]郭文波,杨建勇,陈伟,等.子宫肌瘤栓塞中误栓卵巢支对卵巢功能的影响[J].中华放射学杂志,2005,39：934-937.

[6]陈龙,耿鹂姝,寿坚,等.子宫动脉栓塞术治疗输卵管妊娠68例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(6)：453-455.

R714.22+1

B

1003—6350（2012）18—046—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.021

2012-05-18)

杨虹(1977—)，女，海南省文昌市人，主治医师，本科。