枫林街道社区卫生服务中心2011年门诊不合理用药分析

陈柏林

（上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心药剂科 上海 200030）

随着医药卫生事业的飞速发展，药物种类不断增加，特别是社区卫生服务中心实行国家基本药物制度以来，处方用药日见复杂，多药并用的现象已屡见不鲜。我国不合理用药（irrational use of drugs，IRUD）的问题比自认IRUD普遍而严重的美国更为严重[1]。合理用药是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物。合理地使用药物能够维护患者的切身利益，有利于我国卫生事业的健康发展。然而，世界卫生组织的调查指出，全球有1/3的患者死于不合理用药，而不是疾病本身[2]。根据卫生部关于《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[3]，2011年起我中心加强门诊处方中不合理用药的情况检查，对不合理用药现象加以分析，以便能指导临床合理、安全、有效的用药。

1 资料与方法

1.1 资料

2011年1月～12月上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心的门诊处方，采用抽签法每月随机抽取1天的全部处方，共计26 145张处方。

1.2 方法

采用回顾性分析的方法，按照《医院处方点评管理规范（试行）》，对门诊处方中不合理的用药情况进行逐张登记，采用Excel软件建立数据库，对不合理用药情况进行分类统计。

2 结果

26 145张处方中不合理用药处方为641张，占抽取总数的2.45%。不合理用药的原因主要为：给药时间间隔不当、给药时间不合理、给药剂量不合理、给药途径不合理、选择药物不合理、药物联用不合理、无适应证用药、重复用药等（表1）。

3 讨论

3.1 不合理用药现象分析

3.1.1 用药间隔不当

给药间隔时间过长，如注射用克林霉素磷酸酯的半衰期约为3 h，是时间依赖型抗菌药物，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度的时间，该类用药原则是缩短间隔时间，2～4次/ d，采用静脉滴注或肌注。而社区门诊克林霉素磷酸酯每天仅静脉滴注1次，将导致临床效果不佳。

给药间隔时间过短，如非洛地平缓释片是缓释长效制剂，只需5 mg每天1次使用。处方非洛地平缓释片5 mg，tid显然是用药超量。

表1 不合理用药分类统计结果（张）

3.1.2 给药时间不合理

医生在处方时服药时间没写或不合理，涉及的药品有质子泵抑制剂奥美拉唑，抗高血压药氨氯地平，他汀类调血酯药辛伐他汀，钙制剂钙尔奇，胃动力药多潘立酮，抗菌药物罗红霉素，肠溶制剂阿司匹林肠溶片等。

1)宜早上服用的药物 人的血压上午9～11时、下午16～18时为峰值，因此抗高血压药物宜上午7时和午饭后服药为宜；抗高血压药缓控释制剂宜在上午7时1次给药为好。

2)宜晚上使用 辛伐他汀属于他汀类调血酯药，由于胆固醇主要在夜间合成，所以晚上给药比白天给药更有效；人体血钙水平于午夜至清晨最低，临睡前服用可使钙剂得到更好的利用，且以每晚睡前服用为宜。

3)宜餐前服用 多潘立酮、莫沙比利等胃动力药应餐前15～30 min服用，可在进餐时发挥促进胃肠运动、推进食糜向下移动的作用。

4)宜空腹使用 抗菌药物罗红霉素、阿奇霉素的吸收受食物的影响，空腹服用生物利用度高，吸收迅速，因此宜空腹服用。肠溶制剂均需整粒空腹服用，以便药物快速进入肠道崩解吸收，如阿司匹林肠溶片。

3.1.3 给药剂量不合理

1)剂量偏小 门诊处方常见头孢拉定胶囊，成人0.25 g，3次/ d服用，剂量明显偏小，起不到治疗效果。

2)用量错误 如稳心颗粒应为5 g/次口服，而医生错写为5 mg/次，而氨溴素口服液处方为10支/次口服，大多为医生电脑操作失误造成，一旦患者照此服用可能造成不良后果。

3)剂量偏大 中成药注射剂输液浓度过高，而较大剂量的中成药注射剂与溶媒配伍后，出现不溶性微粒的机会增加。有报道显示中药注射剂不良反应中，超剂量用药占总数的21.38%[4]。

3.1.4 给药途径不合理

药物的合理剂型决定了药物的给药途径，随意破坏药物合理的剂型或改变药物的给药途径，都会影响到药物的疗效，甚至会引发不良反应。反映在本调查中的情况是：①注射剂改口服 如医生开具硫酸庆大霉素注射液口服的处方，既是医药资源的浪费，而且其血药浓度远远不足以发挥治疗作用。②内服改成外用 妇科医生开具甲硝唑片让患者塞入阴道内用，因药片在阴道内不易崩解，导致疗效甚微。③含服改口服 硝酸甘油片和复方丹参滴丸要求含服，而医生在开具处方时选择吞服，药物容易在消化道内遭到破坏，疗效不如舌下含服的1/10。④破坏药物原有剂型再给药 缓控释制剂要求整粒的吞服，一旦嚼碎或掰开，控释薄膜或骨架就会被破坏，原本要缓慢释放的药物一下子就释放出来，使局部药物浓度过高，可能导致严重的不良反应。

3.1.5 选择药物不合理

1)病毒性感冒给予抗菌素 许多医生习惯用抗病毒药物与大量抗菌药合用，抗菌药非但没有起到治疗作用，而且还可能导致细菌产生耐药性，无利而有百弊。

2)滥用输液 医生为了提高疗效，往往选择静脉滴注药物，部分患者也希望药物疗效立竿见影，也往往要求进行输液治疗，由此也造成输液室人满为患。

3.1.6 药物联用不合理

1)溶媒选择不当 常见的是β-内酰胺类药物，如青霉素静脉滴注时不宜加入pH＜4.5的溶液，如在5%或10%葡萄糖溶液中溶解，容易被催化分解而失效，此时宜用0.9%的生理盐水。

2)配伍禁忌 维生素B6注射液与地塞米松注射液合用属于配伍禁忌；活菌制剂不宜与抗生素合用，合用者须间隔2 h；阿司匹林与布洛芬等非甾体抗炎药合用使后者的浓度明显降低，也不宜合用；卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时，可加速卡马西平的代谢。

3)慎重联用 地高辛片与螺内酯片合用，螺内酯可以抑制远端肾小管对地高辛的分泌，减少地高辛的清除作用，使其血药浓度显著升高。如两药合用时，需减少地高辛的使用剂量，并进行血药浓度监测，以免引起毒性反应。替米沙坦片与螺内酯片合用，可能增加电解质丢失的危险，如导致高钾血症，要定期检查电解质与肌酐等。

4)不恰当的联用 速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗菌药，β-内酰胺类属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌黏肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期的细菌有强大的杀菌作用。而大环内酯类为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱了β-内酰胺类抗生素的杀菌作用。

3.1.7 无适应证用药

处方用药无临床诊断或诊断与用药不符，如痛风患者开具奥美拉唑胶囊，属于无适应证用药。

3.1.8 重复用药

精神分裂症患者，同时开具氯丙嗪片、舒必利片、奋乃静片，使锥体外系不良反应累加，应改为单用，若疗效不佳，可酌情二联；高血压患者，同时开具尼群地平、尼莫地平，两者均为钙拮抗剂，作用机制相同，应另选不同作用机制的降压药联用；冠心病患者同时开具血塞通分散片、丹参片、心脑康胶囊、心可宁胶囊等，临床可根据情况选择1种或最多2种进行联合治疗。

3.2 针对处方不合理用药的对策

合理用药知识的宣传、学习还不够广泛和深入，信息系统不健全。使医生对药物治疗中出现的不良反应及其它有价值的信息不能及时进行交流，造成不合理用药现象长期得不到纠正。对上述不合理用药可采取的对策有：①加强宣传学习，搞好专业培训。加大合理用药知识宣传和人员培训的力度，定期举办合理用药相关知识的学习；②开设门诊药物咨询窗口，给患者提供药物方面的信息，解答患者提出的问题，保证患者安全、有效的用药；③定期对门诊、住院药房随机抽取一定数量的处方，进行分析，做好处方审核、点评工作。④对有效血药浓度与中毒量相接近的药物，进行血药浓度的监测。使用抗菌药物做药敏试验，减少抗菌药物的盲目滥用；⑤经常与临床医师进行沟通，定期抽查病史病历，对临床用药进行有效的干预与监督。

[1] 石远苹. 医院如何建立不合理用药干预机制[J]. 临床合理用药杂志, 2012, 5(12): 2.

[2] 杨文展, 杨丽, 马萍, 等. 加强药品使用的监督管理[J]. 中国药房, 1999, 10(2): 88-89.

[3] 卫生部. 医院处方点评管理规范(试行)[EB/OL]. [2012-10-23]. http://www.jbws.gov.cn/News/201008/20100821083223.html.

[4] 张惠霞, 陈建玉, 宋成. 3414例中药注射剂不良反应分析[J]. 药物警戒, 2006, 7(4): 232-235.